骨科完整病例

完整的住院病历(1)我的名字叫娄底，湖南省，我出生的那天我还是个孩子。性别，男性，汉族34岁的职业农民湖南省娄底市娄星区西阳乡无联系电话电子邮件录取时间：2011.05.03 11:30记录时间：2011.05.03 12:30病历报告病人自己入院模式的担架主诉：因交通事故导致左下肢疼痛畸形伴功能障碍住院2小时以上。当前病史：患者在2小时前遭遇车祸，左下肢受伤。疼痛立刻加剧，他无法动弹。他被家人紧急送往我们医院，并在急诊室接受了x光检查。诊断结果是“左胫腓骨骨折”被我科收治，需要手术治疗。自受伤以来，患者的总体状况令人满意，创伤后无发热、寒战、失禁、昏迷和呕吐。既往病史：既往身体健康，否认高血压和糖尿病等慢性疾病，否认乙肝、肺结核和伤寒等传染病，无手术创伤史，无输血史，无食物和药物过敏史，无疫苗接种史。系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气短、盗汗、咯血。2.循环系统：无发热、头痛、心悸、晕厥和下肢水肿。3.消化系统：无反酸、打嗝、腹痛、腹泻、恶心、呕吐和黑便病史。4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、疼痛、血尿、排尿困难和腰痛病史。5.血液系统：无头晕、眩晕、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结病和骨痛病史。6.代谢和内分泌系统：无酗酒、尿、汗和热史，个性、智力、皮肤和性欲无明显变化。7.神经系统：无意识、定向障碍、记忆改变、视觉障碍、抽搐、瘫痪、精神障碍等病史。完整的住院病历(2)8.关节和运动系统：无膝关节疼痛、局部肿胀和运动障碍史。个人历史：出生在原籍国，没有在国外生活的历史，否认接触过受感染的水的历史，否认有重大精神创伤的历史，过着正常的生活，否认有不良习惯。否认高血压和糖尿病等慢性病，否认乙肝、肺结核和伤寒等传染病史，没有手术创伤史，没有输血史，没有食物和药物过敏史，以及未知的疫苗接种史。婚育史：适婚年龄，爱情和孩子健康。家族史：家族中没有相关的病史或特殊的遗传病史。身体检查温度：36.7摄氏度；P: 100次/分钟；R: 22次/分钟；血压：92/60毫米汞柱。概况：急性疼痛、疾病、正常发育、营养适度、思维清晰、合作、自动姿势。皮肤：温暖，干燥，有弹性，没有出血点，蜘蛛痣和皮疹。淋巴结：全身表面的淋巴结不可触及且肿胀。头部：头部无畸形、无压痛、无肿块、无黑发、无光泽、分布均匀。眼睛：眉毛不脱落，倒睫不脱落，眼睑不下垂，水肿，外翻，结膜充血和水肿，出血和毛囊。巩膜中未发现黄色斑点。角膜是透明的，瞳孔大小正常而圆，反射光线并调节反射。耳朵：听力正常，外耳道无脓，乳突无触痛。鼻子：无畸形，无鼻中隔偏曲，双侧鼻腔光滑，无异常分泌物，无副鼻窦压痛。口腔：无异味，口唇发绀，无龋齿，无红肿、牙龈脓溢，无咽部充血，无扁桃体肿胀，无异常分泌物，无声音嘶哑，无腮腺肿胀。颈部：颈部柔软，气管居中，双侧甲状腺不可触及且肿胀，颈静脉充盈。胸部：胸部对称无畸形，肋间间隙不宽，胸壁不软，胸壁静脉不曲张，乳房平坦、松弛，无硬结。肺：观察：呼吸运动稳定、对称、有规律。叩诊：用清晰的声音叩诊两个肺。右肺尖的宽度为3.5厘米，左肺尖的宽度为4.0厘米。右肺的下限分别位于右锁骨中线、腋中线和肩胛线的第6、8、10和肋间区域之间。两个肺的下行活动性约为2厘米完整的住院病历(3)听诊：双肺的呼吸声稍低，双肺可听到喘息声和干罗音，双肺可听到湿罗音。声音共鸣减弱，没有胸膜摩擦。心脏：观察：心前区无隆起，无心跳或异常搏动。触诊：心尖搏动位于左第五肋之间锁骨中线外约2.5厘米处，无震颤和心包摩擦。心脏左右边界和中线之间的厘米数：右肋间左肋间2.02.52.53.53.04.5/10.0左锁骨中线距前中线9厘米，心脏钝性边界变窄。听诊：心率60次/分钟，心律均匀，P2A2，所有瓣膜区无病理性杂音。血管检查：桡动脉搏动的两侧相等。脉率60次/分钟，无脉搏短，无毛细血管波动迹象，无射击声和杜氏双杂音。腹部：检查：腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，腹壁静脉未外露。触诊：腹部肌肉柔软，无压痛和反跳痛，麦金太尔穴位无压痛和反跳痛，腹部肿块不可触及。叩诊：腹部有鼓声，两侧迟钝，积极活动迟钝，肾脏和肝脏区域无叩诊疼痛。听诊：肠鸣音每分钟5次，无刺耳的水声和血管杂音。肛门门：无外痔或脱肛。外生殖器：无畸形，发育正常。脊柱肢体：左小腿中下段肿胀变形，活动异常，局部瘀伤，可触知骨折征象，明显压痛，足背动脉搏动良好，肢体血液循环感觉良好。剩下的关节没有肿胀，运动，杵状指和发绀。神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射、双膝腱和跟腱反射正常。克雅氏病完整住院病历(4)符号、巴德符号和帕普符号都是负数。巴宾斯基阴性辅助检查：左胫腓骨前后位置：左胫腓骨骨折摘要：患者男，34岁，因交通事故导致左下肢疼痛畸形及功能障碍入院2小时以上。体检：t:36.7摄氏度；P: 100次/分钟；R: 22次/分钟；血压：92/60毫米汞柱。面部剧烈疼痛，思维清晰，配合默契，心肺无明显异常，左小腿中下段肿胀变形，活动异常，局部瘀伤，可触知骨折