中医护理查房记录(中医院样板)

中医护理查房记录科室：急诊科 主持人：黄华菲 报告人： 张莲翠 2012年 4月 1日 参加人： 患者姓名：冯德才 性别： 男 年龄： 37岁 床号： 8床 住院号： 32871 诊断：腹痛 （湿热蕴结证）查房记录：一、 病情介绍：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院时症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：37.4 P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。中医诊断：腹痛 （湿热疳结证）西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。治疗原则：1.遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。2.予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。二、护理问题及相关因素：1、 疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关2、 体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。三、中医护理措施：1、 疼痛：（1） 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。（2） 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。（3） 按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。（4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。（5） 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。2、 体液不足：（1） 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。（2） 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。（3） 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。3、生活自理能力下降： （1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。4、知识缺乏：（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。（3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。5、有管道脱落的危险：（1） 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。（2） 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。（3） 护理上妥善固定管道，以防脱落。（4） 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。四、健康宣教：1、 体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。2、 禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3、 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。4、 告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到3940或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。5、 注意用药的注意事项，不可随便自行用药。五、中医传统技术操作应用： 穴位注射：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。部位：双足三里 耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑，疏通经络。六、护理评价：通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。七、查房小结：本次查房结合病历，针对腹痛