冠心病人术前评估和麻醉

冠心病人术前评估和麻醉处理,复旦大学附属中山医院麻醉科蒋 豪,1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数,心脏病 724296癌症 538947中风 158060COPD 114381肺炎流感 94828,意外事故 93207糖尿病 67574自杀 29264肾病 26295慢肝 24936,共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%,有关冠心病在美国的统计,2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心脏病的发病率尤高现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD造成每年60万例次心导管检查，25 30万例CABG，PTCA不断增加全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于CAD的高危状态,上海市2000年公布的户籍调查,60岁以上老年人占18.2，65岁以上老人占13.8%。预计2025年时 60岁以上老年人将占总人口的33% 65岁以上老年人将占总人口的25%,据调查，从1964年至1999年，80岁以上老人从2.92万增至28.49万，35年内上升近10倍,关注医疗保健领域的经济问题,各国在医疗健康事业上投资（卫生费用）占国民生产总值（ gross national product, GNP）的比例不断增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社会老龄化医疗技术高科技化新药不断涌现高级仪器病人对医疗保健的期望值提高,医疗费用增长大大超过GNP 的增长！,卫生费用增长与GNP增长比值,冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题也将成为我国今后重要的临床问题,近40年来在此领域的主要研究成果,1952 ASA确定围术期心梗是主要问题61-76 心梗 6月内手术是围术期死亡的主要危险77-82 多因素分析评估术前危险因素82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT85-86 术中动态监测ECG和TEE1987 术后危险因素动态观察研究,近40年来在此领域的主要研究成果,90年 术后心肌缺血对不良结局的预示91年 常规DT检查92年 术后心肌缺血对长期存活的预示95年 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血96年 围术期受体阻滞剂改善长期存活率96年 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药,有关术前心脏评估的逻辑推理,围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一，因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题术前心脏危险因素评估、鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局,心脏评估的目标,确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益,术前心血管评估的主要手段,其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础,病史、体格检查和ECG检查可以,确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况）确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等,75%缺血意外和20 30%心梗为“Silent”所有心梗中30 90%无前驱症状有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent”25 50% CAD病人的12导联心电图可正常另有20 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断以往有心梗的病人仅25 50%可作出诊断,病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限,冠心病易患因素,男性老年病人吸烟史高血压病糖尿病，高脂血症血管病变肥胖,已知冠心病病人，应了解,心梗病史心绞痛类型和发作情况心功能状况体能状况,心肌梗死病史,急性心肌梗死（0 7天）近期内心梗（ 6个月）,心梗时间和围手术期再次心梗的发生,高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率,以往观点心梗后3 6个月禁忌进行外科手术此观点存在较大问题科学性不够研究方法学有缺陷回顾性资料的分析病例数太少，不能进行有价值的统计分析既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应无围手术期的标准化处理无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响,目前已不再考虑心梗后3 6月才行外科手术的界限,心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好不在此时间内进行病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF 0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证,心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低,体能储备受损运动心电图显示ST段压低 2 mm运动试验达最大运动量时血压降低DTS检查存在可逆性充盈缺损,20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机,普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学限期手术病人低危病人 一般心梗4 6周后就可进行外科手术高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时行CABG或PTCA术,心绞痛病史,稳定型心绞痛不稳定心绞痛,稳定型心绞痛严重程度分级,1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛,不稳定冠脉综合征,近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定型心绞痛严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 4级）,心功能分级,级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适,心功能分级,级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感,术前常规无创检查的指征,冠心病危险程度达到中危患者体能储备 10, Negative likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 30天（病史或病理性Q波）代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全,Clinical Predictors,低危因素,高龄心电图异常（LVH、LBBB和STT异常）非窦性心律（如房颤）体能储备差（MET 5%急诊大手术，尤其是高龄患者主动脉或其它的大血管手术外周血管手术长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术,Surgical procedure,中危手术,报导的心脏风险 5%颈动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔内和胸腔内手术矫形外科手术前列腺手术,Surgical procedure,低危手术,报导的心脏风险1%内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术,Surgical procedure,体能评估（MET, Metabolic Equivalent）,Functional Capacity,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA 2002）,择期外科手术,急诊手术CABG 4METs）,低危手术,中危手术,高危手术,手术室,考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗,体能差（ 4METs）,手术室,体能差（ 5次/分 5点一般情况差 5点年龄 70岁 5点急诊外科 10点累计超过15点预示高危,Eagle Cardiac Risk Index1989年建立于200例血管外科手术病例,年龄 70岁糖尿病心绞痛ECG Q波室性心律失常以上因素存在3项以上为高危,心脏评估后的三种结局,取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危急诊,术前一般不主张做CABG或PTCA,围手术期CABG和PTCA的指征与一般病人无异CABG手术的死亡率大于非心脏手术PTCA手术的死亡率比较低严格掌握手术指征,术前评估的实例（1）,女性，71岁，体重58公斤。1998年因直肠癌拟手术治疗而入院。患者有高血压病史20年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心内科治疗，监护发现“LBBB，ST段改变”。心导管检查：右冠状动脉99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋支90%阻塞。诊断“冠心病，不稳定心绞痛，LBBB”,术前评估实例（2）,男性，75岁。因胃癌入院。病人有高血压病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心电图和心肌酶谱提示急性心肌梗死。后做冠状动脉造影，提示右冠状动脉100%阻塞，左前降支80%阻塞，左回旋支100%阻塞，左冠状动脉70%阻塞。心内科会诊认为上腹部手术风险极大。心脏外科请麻醉科共同会诊。,可以改善的心脏情况,心律失常药物治疗放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血压,可以改善的非心脏情况,糖尿病控制血糖，预防糖尿病的并发症慢性阻塞性肺病减少围手术期肺部并发症发生率,术前准备,调整心血管用药洋地黄类受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯类药物抗高血压药物术前用药治疗其它非心脏疾病,调整心血管用药,洋地黄类不是冠心病人的常用药治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人控制房颤病人的心室率注意预防低钾术前1天停药，术中、术后按需追加,调整心血管用药,受体阻断药用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于缺血性心脏病，频发心绞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人,冠心病人术前评估和麻醉处理（三）,复旦大学附属中山医院麻醉科,文献报告,心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔可使心脏猝死发生率降低40 50%改善心功能改善病人运动能力和生活质量总体评价受体阻断药在围手术期的应用十分重要,Ferguson, et al. JAMA, 2002, 287：2221,1996 1999年497个心脏中心的629,887例病人的分析证明，CABG术前应用受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益，LVEF 30%者除外。该分析还提示，术前应用受体阻滞剂可能是改善CABG质量的有效措施,心脏病人非心脏手术受体阻滞剂的应用（Fleisher提出）,心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化文献和临床经验均证明用受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险围手术期保持心率稳定与降低并发症，用受体阻滞剂极重要围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管的时候。短效受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择病人术前用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用,调整心血管用药,钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗抑制心肌收缩力,调整心血管用药,钙拮抗药缺点对围手术期心肌缺血无保护作用无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用总体评价：单独用于冠心病术前准备效果较差,调整心血管用药,钙拮抗药常和受体阻断药合用应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力联合用药组合受体阻断药 + 硝苯地平或恬尔心受体阻断药 + 尼卡地平,硝酸酯类药物的使用建议有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人，且先前已经服用硝酸酯类药物。是术中使用硝酸酯类药物的适应证高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证,调整心血管用药,调整心血管用药,抗高血压药物治疗常用利尿剂和受体阻断药联合应用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA应控制舒张压 50%）大多数心肌梗死出现在术后24 48 h之内，改变了以往术后3 5天的认识术后心梗的死亡率 10 15%，而以往文献报道的死亡率高达50%,Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. JCVA, 2003, 17 (1): 90 100.,病例1- 病史,患者男性，74岁，体重70kg，身高158 cm。因上腹部胀痛不适，食欲减退就医，胃镜检查胃部重度增生伴癌变。年前因“病窦综合征”装永久起搏器。目前病人上二楼有明显气急、胸闷，平地行走仅100米。双下肢轻度浮肿。近一年曾因呼吸及心脏问题住院4次。经相关科室讨论认为病情重，心功能欠佳不能手术而转我院,体格检查 一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血压135/85mmHg ，双下肢轻度浮肿辅助检查 RBC 4.09 1012，Hb 140g/L，血糖、尿常规正常，肝肾功能正常，起搏心律，有室早 胸片示心影增大 肺功能 VC 2590mL（占77.5%）RV 4230mL(占49.3%) MVV 63700mL(占63%) FVC 2240mL FEV1 1750mL(占77.9%)，血气分析PaO2 95mmHg，PaCO2 35.5mmHg，轻度阻塞性通气功能障碍 超声心动图示1.左心室壁肥厚 2.二尖瓣环钙化伴二尖瓣返流 3.中度三尖瓣返流 4.主动脉瓣膜及瓣环钙化,病例1- 病史,病例1 - 讨论,术前评估是否可以手术如何术前准备、治疗,瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标,安装起搏器后的病人应当如何处理,常用心脏起搏器的分类,植入起搏器指征,完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状充血性心衰心律失常需药物治疗停搏期3.0秒或基本节律40bmp度AVB有症状，心动过缓双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全传导阻滞双束支传导阻滞，有症状伴间隙型度AVB窦房结功能不全，心动过缓已引起症状急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性传导阻滞,双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？,术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性。,病例2 - 病史,患者女性，80岁，71.5kg，体检发现乳房肿块，入院治疗高血