常用化疗药物规范使用

常用化疗药物的规范应用,肿瘤科 吴云,恶性肿瘤是危害人类健康的重要疾病之一,与心脑血管疾病构成对人类的最大威胁。世界每年新发病例1000万,死于癌症600-700万。 我国每年新发病例160万,死于癌症130万。 肿瘤的治疗是综合性治疗,而化疗是肿瘤治疗的主要方法之一。,外科治疗,放疗,化疗,生物治疗,目前肿瘤治疗方法,内科肿瘤学(medical oncology),一门年轻和迅速发展的学科主要任务药物治疗: 应用化学药物、激素和生物反应调节剂（细胞因子、单克隆抗体、基因治疗）、中医中药治疗肿瘤目的：根治性治疗（综合治疗的一部分） 姑息性治疗,近代肿瘤内科治疗的重要里程碑,化学药物的分类,按药物的化学结构和来源对细胞增殖动力学的影响,按药物的化学结构和来源分类,抗代谢药抗生素烷化剂植物类杂类激素及内分泌药物,对细胞增殖动力学的影响分类,抗肿瘤药物分类细胞周期特异性药物（cell cycle specific agents ，CCSA） 细胞周期非特异性药物（cell cycle non-specific agents ，CCNSA),两类药物与疗效的关系 （1）（细胞周期非特异性药物）CCNSA 的作用特点 快、强 剂量依赖性 量效曲线呈指数性下降、大剂量 间歇性给药，一次性静推 （2）（细胞周期特异性药物）CCSA 的作用特点 慢、弱 时间依赖性 量效曲线先呈指数性下降，后呈平台 小剂量持续给药，持续静滴,细胞周期非特异性药物（CCNSA）,抗肿瘤抗生素：更生霉素、阿霉素类、柔红霉素、丝裂霉素烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥、尼莫司汀杂类：铂类（顺铂、卡铂、奥沙利铂）、氮烯咪胺,细胞周期非特异性药物-阿霉素类,代表药：多柔比星（ADM）、表柔比星（EPI）、吡柔比星（THP）1 周期非特异性药快速静脉注入2 心脏毒性累积剂量450mg时，危险性明显增加。3 用5%GS溶解，禁用NS溶解。4 用药后红色尿。5 外渗致组织坏死或局部炎症。,细胞周期非特异性药物-烷化剂,代表药：环磷酰胺、异环磷酰胺细胞周期非特异性药物肾脏排泄，泌尿道损害出血性膀胱炎同用泌尿道保护剂：美司那环磷酰胺：快速静脉注入，40水浴助溶，水溶液只能稳定23小时，现配现用,细胞周期非特异性药物-杂类,代表药：铂类需要避光（顺铂、卡铂、奥沙利 铂）、氮烯咪胺氮烯咪胺特点：在光照下分解，生成-重氮-咪唑-羧酰胺，环化后生成重氮次黄嘌呤。此二产物对组织细胞有中等细胞毒作用-避光输液的理由顺铂的肾毒性严重且持久，需要水化：每天补液3000ml,保证尿液100ml/h(20003000ml/24h)。与紫杉醇合用，先用紫杉醇再用顺铂，否则紫杉醇的毒性增加。卡铂不能用NS溶解稀释，骨髓抑制重。,奥沙利铂,奥沙利铂：L-OHP（草酸铂， 乐沙定，艾恒， 奥铂，艾克博康）目的：保证用药安全，防止 受凉，避免神经系统 毒性发生。,奥沙利铂-输注方法,1、5%葡萄糖液250-500ml稀释，稀释后的溶液应尽快滴注。静脉滴注2小时。2、用药后03天避免寒冷-吃、吸、摸（不吃冰或过凉食品、不呼吸冷空气、不接触金属制品等），注意保暖是预防神经毒性的关键。3、偶有喉痉挛，遇冷激发。,细胞周期特异性药物（CCSA）,作用于M期：长春碱类（长春新碱、长春地辛）、喜树碱类、紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇）、鬼臼类（Vp-16 Vm-26)作用于G1期：门冬酰胺酶作用于G2期：博来霉素、平阳霉素作用于S期：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞 苷、健泽/吉西他滨,细胞周期特异性药物植物碱类,作用于M期（细胞有丝分裂期）：长春碱类（长春新碱、长春地辛）、喜树碱类、紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇）、作用于S期：鬼臼类（Vp-16 Vm-26)、伊立替康,长春瑞滨,长春瑞滨：NVB（去甲长春花碱，诺维 本，民诺宾，盖诺） PH值：约3.5目的：保证用药安全,避免药物 外渗，正确选择静脉通路。,长春瑞滨-输入方法,避免静脉炎的发生 首选中心静脉给药，次之 选择腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直）。 多家省级医院规定必须从中心静脉输注。 注药前需要有双人核对血管才能给药，并有 记录。 使用生理盐水50-100ml稀释，并在短时间内静 脉输入（1015分钟），护士床旁看护。给药前静推、给药后快速静滴2.55mg地塞米松，给予充分的冲洗静脉，以减少药物对静脉的刺激。,喜树碱类-伊立替康,伊立替康：CPT-11（开普拓、艾力） 用法：生理盐水或5%葡萄糖100250ml 静滴90分钟，避光。III、IV度腹泻占27.5% 、中性粒细胞减少 占47.8%,伊立替康不良反应-胆碱能综合征,用药当天：9%急性短暂、严重M样症状：早发性腹泻、痉挛性腹痛、多汗、瞳孔缩小、流泪、唾液分泌增多、视物模糊、头晕、低血压严重者可给予阿托品解救。,伊立替康-迟发性腹泻,用药24小时后发生率90%，可能危及生命腹泻的中位时间是用药后第5日，一般持续4日；咯哌丁胺（易蒙停）4mg首剂，2mg/2h,不超过48小时，防止发生麻痹性肠梗阻健康教育：一旦发生稀便应立即通知医生处理,紫杉醇 Taxol或PTX（泰素、安素泰、 紫素、 特素） 保证用药安全，避免出现过敏反应。过敏反应：发生率39%，严重者2%多为型变态反应：支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内，严重反应常发生在23分钟内。,紫杉醇,静脉滴注紫杉醇之前给予预处理； 给药前12小时、6小时给予地塞米松10-20mg 口服，30-60分钟给予异丙嗪25mg肌注、地塞米松5mg静脉注射、西咪替丁300mg静脉注射,紫杉醇配置方法,5%葡萄糖500ml溶解稀释，使用聚乙烯类输液器，禁用PVC。输注时间3小时，用药期间严密观察生命体征。首次使用紫杉醇时应有医生在场，给予持续心 电监测，出现过敏反应时遵医嘱实施治疗措施。首次使用或过敏体质患者，先配制5%葡萄糖 100ml加入一支紫杉醇输入 （30mg/支）。,使用原则,1.药物相互作用原则有的化疗药物之间会发生相互作用，从而改变药物在体内的过程，可能影响疗效或增加毒性。如顺铂影响紫杉醇的清除率。,2.刺激性原则 使用非顺序依赖性化疗药物时，应先用对组织刺激性较强的药物，后用刺激性弱的药物。由于治疗开始时静脉尚未损伤，结构稳定性好，药液渗出机会少，药物对静脉引起的不良反应较小。,3.细胞动力学原则 生长较慢的肿瘤：处于增殖期的细胞较少，G0期细胞较多。先用周期非特异性药物杀灭增殖期及部分G0期细胞。驱动G0期细胞进入增殖周期，再用周期特异性药物杀灭如多种实体瘤,生长快的肿瘤： 处于增殖期的细胞较多先用周期特异性药物大量杀灭处于增殖周期的细胞，随后用周期非特异性药物杀灭残存的肿瘤细胞。如绒癌 淋巴瘤,1.联用顺铂化疗,GEM+DDP (GP)联用顺序 先用GEM 再用DDP顺铂会影响GEM的体内过程，加重骨髓抑制。,PTX+DDP (TP),联用顺序 先用PTX 再用DDP顺铂对细胞色素P450酶有调节作用，可使PTX清除率大约降低33%,产生更为严重的骨髓抑制,DDP+5-FU (PF),联用顺序 先用DDP 再用5-FU DDP能够增加细胞内蛋氨酸生成, 使活性叶酸生成增加, 从而增加5-FU对DNA合成的障碍作用而抗肿瘤作用增强。,培美曲塞+DDP (PP),联用顺序 先用培美曲塞 30min 后用DDP,长春瑞滨+DDP (NP),联用顺序 先DDP 后长春瑞滨长春瑞滨使细胞停止在有丝分裂于中期，属于细胞周期特异性药物。顺铂的主要靶点是增殖细胞的DNA，属于细胞周期非特异性药物。,VP-16+DDP （EP）,联用顺序 先用顺铂 后用VP-16细胞动力学原则,IFO+DDP,联用顺序 先用IFO 后用DDP可减少IFO的毒性作用,2. 联用5-FU化疗 5-FU+CF (FC),联用顺序 先用CF 后5-FU5-FU 阻碍了DNA的合成。这个过程需要细胞内活性型叶酸的参加，CF可以增加细胞内活性型叶酸的浓度，静脉用CF2小时达峰浓度，目前临床常用CF与5-FU交替应用，效果较好。,L-OHP+5-FU+CF (FOLFOX4),联用顺序 先用L-OHP 再用CF （维持2小时） 再用5-FU（泵入）细胞动力性原则,FOLFIRI (CPT-11+5-FU+CF),联用顺序 先用CPT-11 再用CF 再用5-FU,MTX+CTX+5-FU (CMF),联用顺序 先用MTX 46小时后用CTX,5-FU协同作用，序贯抑制MTX 二氢叶酸还原酶抑制剂，作用于增殖中的细胞。,5-FU+EPI+CTX (CEF),联用方案 先用CTX 后EPI,5-FUCTX-周期非特异性药物EPI-S 敏感5-FU S有用,3. 联用PTX化疗,PTX+DDP(TP) 略PTX+EPI+CTX (TAC)联用顺序 先用CTX,EPI 再用PTX紫杉醇与阿霉素通过共同途径代谢，相互竞争代谢途径。先给PTX在给EPI，发生中性粒细胞减少和口腔炎更严重.,PTX+DDP+5-FU （P+DF）,联用顺序 先用PTX 后用DDP,5-FU机制同前,4.联用EPI化疗,EPI+PTX+CTX (CEP)略EPI+5-FU+CTX (CEF)略,EPI+CTX (EC),联用顺序 先用 CTX 后用 EPI细胞动力学原则,EPI+CTX+VCR+PDN (CHOP),联用顺序 先用VCR 后用EPI 六小时后CTXVCR具有同步化作用，使细胞停滞在M期，约68h后细胞同步进入G1期，再用CTX对G1期杀伤最强.,CBP+GEM,联用顺序 先用CBP 后4h用GEM疗效更好细胞动力学原则,原则：止吐药普通液体(20-30分钟）化疗药普通液体止吐药（必要时）化疗药不宜第一瓶或最后输注，不宜晚间输注。 化疗药物联用，先用非发疱剂，后用发疱剂，如环磷酰胺阿霉素类等