老冠心病病人非心脏手术的麻醉

冠心病病人非心脏手术的麻醉,2010-8-21,于春华 副教授北京协和医院麻醉科,内容提纲,冠心病流行病情况,美国：1000多万冠心病患者，每年新增约500000冠心病患者，2006年425425 人死于冠心病英国260万冠心病患者，每年117000死于冠心病每年住院患者手术量4390万除手术本身外,CV 并发症的患病率和致死率均位居第一占住院患者总数: 2%3 项危险因素者: 11%每年花费200亿美元,Source: CDC 2003 National Hospital Discharge Survey - Published July 8, 2005,冠心病流行病情况,中国：？北京协和医院年手术量25,000台（除外急诊手术和局麻下手术），冠心病患者占1-2%，约300-400名/年非心脏手术后：CV并发症占死亡的25-50%,背 景,血清生物学标志物：hsCRP， NT-proBNP,冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度影像学功能测试,斑块稳定程度IVUS,J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92,病史和体征: Goldman评分, Lee分级,动脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成,Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .,血栓形成与ACS,背 景,ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery .,心脏事件,患者因素,手术因素,心脏应激,一平急二重度三低险四mets五看临床风险因素,非心脏手术患者需要接受评估和治疗的活跃的心脏疾病疾病举例不稳定冠脉综合症不稳定或严重心绞痛（加拿大分级III或IV级）*近期新发心梗*失代偿心衰（纽约心脏分级IV级；心衰病情恶化或新发的心衰）恶性心律失常高度房室传导阻滞莫氏II型或III度房室传导阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常（包括房颤），同时心室率未得到控制（静息心率100bpm）有症状的心动过缓新发的室性心动过速重度瓣膜疾患重度主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差40mmHg，主动脉瓣口面积2mg/dL,充血性心力衰竭,术前应用胰岛素治疗糖尿病,缺血性心脏病,6个独立的危险因素,Lee修订的心脏风险指数,脑血管疾病,Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:10439.,患者因素,ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.,手术因素手术风险分层,一平急二重度三低险四mets五看临床风险因素,心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗,急诊手术？,活跃的心脏疾患？,低风险手术？,心功能良好（MET4）没有症状？,否,否,否,是,Class I , LOE B,可以进行择期手术,不需要额外的心脏检查,是,Class I , LOE C,手术室,是,Class I , LOE B,是,Class I , LOE B,可以进行择期手术,根据ACC/AHA/ESC指南评估和治疗病人,考虑手术,围术期密切监测术后风险分层危险因素治疗,心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗,. .,急诊手术？,活跃的心脏疾患？,低风险手术？,心功能良好（MET4）没有症状？,否,否,否,是,Class I , LOE B,可以进行择期手术,是,Class I , LOE C,手术室,是,Class I , LOE B,是,Class I , LOE B,可以进行择期手术,根据ACC/AHA/ESC指南评估和治疗病人,考虑手术,围术期密切监测术后风险分层危险因素治疗,否/不知道,心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗,心功能良好（MET4）没有症状？,否/不知道,3个临床风险因素,无 临床风险因素,1-2个临床风险因素,临床风险因素缺血性心脏病病史代偿性或先前心衰病史 脑血管疾病病史糖尿病 肾功能不全（术前血肌酐177mol/L(2.0mg/dL),除手术类型外，临床风险因素与改良的Lee心脏风险指数相同,心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗,心功能良好（MET4）没有症状？,否/不知道,3个临床风险因素,无 临床风险因素,1-2个临床风险因素,血管手术,中度风险手术,血管手术,继续进行择期手术,中度风险手术,如果可以改变治疗考虑进一步检查,控制心率的前提下进行择期手术（classIIa，LOEB)或者如果可以改变治疗方案考虑无创检查,Class I，LOE B,Class IIa，LOE B,内容提纲,术 中 管 理,心肌氧供vs氧耗,心肌氧供冠状动脉灌注压：主动脉根部舒张期血压；心室舒张末压力心率：与舒张期时程成反比，心率增快，冠状动脉灌注减低血氧含量：Hb、氧饱和度、溶解氧浓度冠状动脉直径,心肌氧耗心室壁张力= 跨壁压力差*心室半径 （2*室壁厚度）心率：心率增快，心肌耗氧量增加心肌收缩力：增加心肌氧耗(心肌力量、Ca、儿茶酚胺)基础需要量,Table 196. Factors Affecting Myocardial Oxygen SupplyDemand Balance.,术中管理目标,术 中 监 测,ECG改变血流动力学变化局部心室壁运动异常 经食道超声 TEE,Electrocardiographic signs of ischemia. Patterns of ischemia and injury.(Modified and reproduced, with permission, from Schamroth L: The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.),V5, V4, II, V2, and V3 leads are most useful. Lead II ：inferior wall ischemia , arrhythmiasLead V5 : anterior wall ischemia,麻 醉 技 术,Regional anesthesia VS General anesthesia,吸入麻醉药 vs 静脉麻醉药,缺血性预处理（ischaemic preconditioning, IPC）减轻随后的缺血-再灌注损伤,吸入麻醉药与心肌保护心脏手术 meta-analysis 1,Yu CH, Beattie WS: Can J Anaesth 2006;53:906-918.,FIGURE 4 Forrest plot of the effect of volatile anesthetics on postoperative troponin I elevation ( 2 ngmL1). The diamonds represent overall summary estimates. RR = relative risk using the fixed effects model.,吸入麻醉药与心肌保护心脏手术 meta-analysis 2,Fig 1. Pooled estimates of risk for MI.,Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.,吸入麻醉药与心肌保护心脏手术 meta-analysis 2,Fig 2. Pooled estimates of 30-day postoperative mortality.,Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.,围手术期低体温,300例患者行基本外科手术随机, 双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组,Frank SM et al, JAMA 1997;227(14),ACC/AHA 2007指南: 正常体温I类证据: 适用于大多数手术除非需轻度低体温以进行器官保护,内容提纲,术 后 监 测,ST段监测,术后心肌缺血不能被识别多数AMI是NSTEMI发生在术后24hr 365 天,少,较多,血管成形术,血管手术前诊断5859 例;4669 被排除510例随机分为:血管成形术组 (258)99 搭桥手术141 介入治疗18 例未进行252 例非血管成形术组9 进行血管成形术143 药物治疗,McFalls, et al. NEJM 2004;351:2795-2804,预防性介入治疗?,适应症,不稳定冠心病, 且存在ACC/AHA 介入治疗指征 (即将做非心脏手术应首要考虑球囊扩张术或金属裸支架),非适应症或尚不明确,加拿大心绞痛分级I-III级的稳定冠心病患者,Beta-受体阻滞剂降低术后死亡率,200例行非心脏手术的患者随机分为:IV 阿替洛尔随后口服安慰剂双盲,随访2年,Mangano, et al. NEMJ 1996;335:1713.,死亡,围手术期Beta受体阻滞剂,AHA/ACC 指南: 2006 年更新,Beta受体阻滞剂适用于过去曾用此药控制心绞痛症状或症状性心律失常或高血压术前检查发现的心肌缺血的高危患者,且准备行血管外科手术确诊冠心病患者准备行血管外科手术多种危险因素患者准备行血管外科手术多种危险因素患者准备行中-高危手术,关键点: 已知或怀疑冠心病患者准备行中-高危手术, 请使用beta受体阻滞剂!,围手术期硝酸酯类药物?,Dodds, et al. Anesth. Analg. 1993;76:705-13,ACC/AHA 2007 指南: 硝酸酯类药物I类证据: 没有IIa类证据: 没有IIb类证据: 根据麻醉方案和患者血流动力学可考虑使用,围手术期他汀类降脂药,Hindler, et al. Anesthesiology 2006;105:1260-72,ACC/AHA 2007 指南: 他汀类药物I类证据: 患者目前正在服用他汀类药物IIa类证据: 血管外科手术患者IIb类证据: 合并至少1项危险因素患者准备行中危手术,围手术期钙离子拮抗剂,Wijeysundera, D. N. et al. Anesth Analg 20