胸部物理治疗

海南省人民医院RICU 谢敏,胸肺部物理治疗,-2-,定 义,胸肺部物理治疗（Chest physical therapy，CPT）是采用规范的护理程序，以简单的手法或以改变病人体位、训练病人调整呼吸的动作或咳嗽的技巧为基础的治疗手段的总称。 胸肺部物理治疗不仅可以治疗肺部疾病，而且对长期卧床患者，以及术前术后患者的早期干预治疗均可以起到预防呼吸道并发症，降低呼吸道感染发生率，尤其是长期卧床或依赖呼吸机的重症患者。,-3-,1、防止气道分泌物潴留， 促进排痰，预防肺部并发症,目的,2、改善通气功能， 促进肺膨胀，增加肺活量,3、通过功能锻炼， 改善心肺功能,防止深静脉血栓,-4-,传统胸肺部物理治疗方法,-5-,其主要是训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气，减轻呼吸困难的症状。用于长期治疗和肺康复锻炼。1、控制性深呼吸2、用力腹式呼吸3、缩唇呼吸4、深呼吸训练器,-6-,方法：训练病人有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿13秒再行呼吸。,1、控制性深呼吸 （Controlled deep breathing，CDB）,-7-,2、用力腹式呼吸 (Forced exhalation abdominal breathing),方法卧位时双膝向上屈曲放松前腹壁用鼻吸气时腹部膨出呼气时嘱患者紧缩上腹部，尽可能延长呼气将手放在腹部感受呼吸运动,作用增强腹壁肌肉的收缩力适用于呼吸肌无力而导致无效咳嗽的患者,-8-,-9-,3、缩唇呼吸,患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气 4-5秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。,-10-,因活动导致呼吸困难或呼吸急促时应用缩唇呼吸，可立即缓解呼吸困难症状。缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。,-11-,4 、深呼吸训练器,帮助患者进行腹式呼吸或较慢频率的胸式呼吸，通过练习能增加呼吸肌的收缩力和耐力，增强肺功能。常用装置:多属吸气或吸呼二相通气阻力器。,-12-,使用方法：锻炼时吸嘴含在口中应保持与唇周的密合，呼吸锻炼时间一般限制在520min，每天23次。注意事项：使用中应切实做到频率慢、吸气慢，注意防止过度通气导致的呼吸性碱中毒,对肺过度膨胀者应禁忌。,-13-,是充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染和缓解气促症状。1、用力呼吸技术 2、咳嗽训练3、体位引流4、胸部扣击、震颤 5、体位引流治疗,-14-,1、用力呼吸技术 （ Forced expiration technique，FET）,方法张口深吸气后用力呼气或吹气呼气时收缩腹肌和肋间肌使肺容量降低放松呼吸后重新开始,作用帮助呼吸道内分泌物由远端移向近端提高咳嗽的有效性主要用于支气管扩张、肺囊性纤维化及慢阻肺患者,-15-,2、咳嗽训练,咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制，深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成咳嗽,-16-,患者取坐位，上身可略前倾，缓慢深吸气，屏气3秒、然后进行爆发性短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。 停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作。 连做23次后，休息或正常呼吸后重新开始。 对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。,-17-,3、体位引流 （ Postural drainage，PD）,体位引流是指对分泌物的重力引流，通过配合使用拍背、振颤等胸部手法治疗，多能获得明显的临床效果。,-18-,体位引流,-19-,目 的,促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。,-20-,原 理,利用重力调整患者体位，使各肺叶或肺段分泌物流入大气道内，借助于咳嗽而排出体外，因而又称重力引流。基本原则是使病变部位放在高位，引流支气管的开口方向朝下，以促进分泌物的引流，改善动脉血氧合，缓解呼吸困难。,-21-,体位引流,基础在于了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，在每叶中的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考资料。,-22-,-23-,-24-,生理影响,体位改变与肺容量从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml。受力大的部位肺灌注相对增加。机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位压迫患侧肺时，PO2下降。当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高。,-25-,体位引流注意事项,餐前或餐后2h进行，以避免发生呕吐。每次体位引流时间1015min。根据临床情况，每天26次。有明显呼吸困难伴发绀的患者，近12周内有咯血，严重高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。引流过程中注意观察患者病情变化。,-26-,4、胸部扣击、震颤 （Chest percussion vibration and shaking）,原理,通过扣击、震颤可间接地使附 着在肺泡周围及支气管壁的痰 液松动脱落。振动肺泡、肺泡管及细支气管， 促使气流进入侧支及小气道内。,-27-,胸部叩击,时间：宜在餐后2小时或餐前30分钟进行 叩击频率约每分钟60次，23 次/天 每侧肺叩击15分钟扣击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰,-28-,震 颤,-29-,胸部扣击、震颤注意事项,未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血 压、肺水肿患者，禁用胸部叩击、震颤。胸部叩击时应避开乳房、心脏、肩胛骨、 脊柱、拉链、钮扣处。操作过程中应注意患者的反应。,-30-,5、体位引流治疗,（Postural drainage therapy，PDT）常规翻身 定时采取特殊的引流体位引流时结合胸部扣拍、震颤 引流结束时进行咳嗽或气道内吸引以清除分泌物,物理治疗新进展,振动排痰机,人工咳痰机,俯卧位通气,高频胸部振动,-32-,振动排痰机,振动：频率2030CPS ，可使支气管扩张，淋巴管扩张，使气道通过性增强。叩击：所具有的垂直力可松弛、击碎、脱落粘性分泌物；水平力可推动分泌物定向移动。时间： 1020min/次，tid 或qid,-33-,禁忌证,出血部位皮肤及皮下感染部位肺结核、气胸、胸壁疾病肺部血栓、胸部肿瘤肺出血及咯血肺脓肿急性心梗凝血机制异常的病人不能耐受震动的病人,-34-,排痰机使用注意事项,操作时间选择在清晨、临睡前及餐前或餐后12h ，24次/天，避免引起消化液返流。操作前1520min行雾化吸入治疗，治疗后及时吸痰，避免脱落的痰栓随呼吸气流堵塞下一级支气管。对于体弱及术后病人，开始采用较低频率，建议从20CPS开始，频率不能超过35CPS。叩击头应避开胃肠、心脏，脊柱等部位。建议使用一次性纸制叩击头罩，避免交叉感染。,-35-,特性：穿透性、功效性、稳定性将面罩紧扣患者口鼻，使用自动档模式，机械性吸气压力由20 cmH2O加至40 cmH2O大气流，时间为2 s，呼出压力2545 cmH2O，时间为1 s，治疗5个片段，休息30 s，重复45个循环.,无创咳痰机,-36-,俯卧位通气是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧位，从而使肺内的分泌物清除更有效，肺内分流减少及肺内功能残气量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生，从而改善患者的预后。,俯卧位通气,-37-,观点1 ： 当病人处于俯卧位时, 横膈肌向下移动, 比邻的腹腔脏器也下移, 肺能较大的扩张, 从而改善肺部的功能性通气量, 利于气体交换。观点2： 俯卧位能改善氧合是由于重力作用, 使血流朝着肺部损害少的区域重新分布, 另外由于重力的因素, 支气管分泌物有利于排出是改善氧合的另一解释。,俯卧位通气的研究进展,-38-,观点3 ： 经过动物试验发现, 俯卧位形成的区域肺组织之间的压差对肺膨胀不全、肺内的分流、通气与血流灌注比例失调的改善有益。,俯卧位通气的研究进展,-39-,患者的俯卧位，减小了重力性胸腔压力梯度的变化，改善了肺部V/Q比值，减少分流，促使各部分的通气趋向均匀，改变局部膈肌运动，从而改善氧合。 俯卧位时心脏纵隔对背侧肺区的压迫减少，有利于萎陷的受压肺泡复张。,俯卧位改善氧合的可能机制,-40-,俯卧位通气时的护理要点,-41-,胸肺部物理治疗的原则,依靠多学科间的合作。进行全面的科学论证。要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问题,-42-,胸肺部物理治疗的适应症,人工气道的病人 缺乏喉保护性反射，湿化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加医源性肺炎的风险 。需要机械通气的病人 黏液增加，纤毛活动减少使排痰不畅，不均的通气导致通气/血流比例失调，以上因素增加呼吸机相关肺炎的风险。慢性呼吸疾病者 易产生复发性肺炎和呼吸衰竭，物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭。长期卧床不动病人 呼吸道分泌物容易瘀滞。,-43-,胸部物理治疗的循环管理模式,-44-,胸部物理治疗的步骤,评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。体格检查：视、触、叩、听。监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值。治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等。,-45-,胸部物理治疗的疗效标准,分泌物减少25mld。病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。胸x片改善。呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。患者对治疗的反应良好。SpO2与血气分析好转。病人无发热。,-46-,胸部物理治疗的并发症,大出血。因体位改变引起血管内导管或气管套管移位、骨折移位等。低氧血症。急性心肌梗死。,-47-,胸部物理治疗的注意事项,胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停止。观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性、黄