生长发育的调查评价

1,第六章,生长发育调查和评价Investigation and Appraise,郑州大学公共卫生学院娄晓民,教学目的,掌握横断面调查和追踪性调查；掌握以下生长发育评价方法（Z标准差法、等级评价法、曲线图法、百分位数法）。 熟悉生长发育的调查设计及实施步骤；熟悉以下生长发育评价方法（LMS法、骨龄评价法）。 解半纵向调查方法，了解常用的指数评价法。,2,3,第一节 生长发育调查Investigation of growth and development,用科学的方法对个体和群体儿童少年的生长发育状况进行观察和测量。一、目 的1、研究生长发育特点和规律、各种影响因素，为保健工作提供干预措施的依据。2、了解当地儿童生长发育的现状，制订当地正常值和平价标准。3、检验、评价学校保健措施的效果。,一、现况调查,1. 横断面调查（cross-sectional survey） 在较短时间内，在一定地区范围选择有代表性的群体，选择某些指标进行一次性大样本调查。可在短期内获得大量资料，主要用来建立生长发育标准。所需测试人员多，要求检测方法和技术规范统一。调查指标宜少而精。对象应有较强的代表性。,4,2. 生长监测（growth surveillance） 对某地区、某群体某些生长发育指标的连续性收集和整理过程。明确监测目的。明确监测人群，建立“人群监测” 体系。监测体系固定，指标简便、易行。有严格的质量控制措施。分析结果应及时反馈。根据监测结果及时制定和调整干预措施。,5,1. 追踪调查（longitudinal survey） 针对同一批对象，在较长时间内定期、连续多次调查，以观察其发育动态。对象自始至终是同一组个体，更能确切反映生长速度和进程。主要目的是制定某些生长速度相关指标的正常值或标准。,二、前瞻性调查,6,2.队列研究（cohort study) 属追踪性调查，但需事先加设对照组。费时长 应使用同型号器材、同样的技术规范，固定测试时段（最好在同月内，至少同季度）调查人员不断变动 应尽量固定测试者队伍调查对象易流失 应采取措施减少样本流失,7,3.半纵向调查（semi-longitudinal investigation） 将横断面调查和追踪调查结合起来，以弥补追踪调查所需年限太长、样本易流失的不足。 如对6、9、12、15岁四组学生同时进行三年（4次）追踪。6岁组追踪到9岁，9岁组追踪到12岁，由此在3年内获得617岁期间的生长资料。可节约时间和工作量。仅具部分追踪性质，所获生长速度数据是近似的。,前瞻性调查,8,1.回顾性调查 根据研究对象对既往事件的回忆或查阅其既往信息，获得发育相关信息，分析影响体质健康的因素（如各类健康危险行为等）。通常不设对照组。能在短时间内获得大样本调查结果。调查时间不能过于久远，以免出现回忆性偏倚。可用问卷形式。,三、回顾性调查,9,2.病例-对照研究（case-control study） 需设两组或多组（含对照）研究对象。 如以BMI界值分为肥胖和非肥胖两组，比较两组膳食、体育锻炼、生活方式等指标间的差异。同时还应关注与危险因素相关的个体因素和社会人口因素，作为协变量代入多元分析模型以消除干扰。,回顾性调查,10,将目标人群随机分为干预和对照两组，向干预组提供某种措施，一段时间后比较两组指标干预前后的差异，以判断该措施是否有效。基本架构和病例对照研究相似。属于前瞻性研究（病例对照属回顾性调查）。,四、人群干预研究,人群干预研究,11,具有非连续性特征的发育资料有： 无法量化的独立事件。如月经初潮和首次遗精的年龄等。 连续出现而无法定量的指标。如乳房、阴毛、腋毛发育。需先人为分度转化成等级指标。 某些暴露因素，如家族史、喂养史、疾病史，锻炼、生活制度、学习状况等。只能以等级方式反映。,五、非连续性发育资料调查,12,回顾调查法：所有已来潮女生；回答各自的初潮发生年龄（精确到月）；理论频数法、寿命表法等；结果以MS表示。现状调查法：正出现初潮的女生；回答“是”或“否”；用最小二乘法算得半数初潮年龄的中位数和90%可信限。简便易行，结果准确，最常用。前瞻调查法：未出现初潮的女生；定期、连续询问，记录来潮年月日；统计结果以百分位数表示。费时费力，但结果最精确，被视为“金标准”。,13,一、正常值和“标准”二、制订调查计划三、遵循伦理学原则四、调查实施细则五、质量控制,第二节 生长发育调查设计,14,一、正常值和“标准”,正常值有两类：现状正常值（status norm） 样本来自本地区中等水平人群，只剔除因慢性疾患或残障而影响发育的个体，反映人群实况，也是干预目标。理想正常值（ideal norm） 对象要求较高。如：都应是足月正常体重新生儿；自幼生活在适宜环境中，无慢性病史，有良好的生活条件和卫生服务；在该环境下成长的个体，生长水平高，生长潜力能充分发挥。理想正常值高于现状正常值；一旦建立，能长期使用。目前我国还难以找到“理想”人群；建立现状正常值更现实。现状正常值有时段性，应每510年修订一次。,15,制定正常值的方法：传统做法：利用均值和标准差。 理论上，分别有68.3%、95.4%、99.7%的儿童发育水平处在M1S、2S、3S范围。主要针对正常者，分析不同等级在群体内的分布。目前国际常用做法：采用经LMS法修正后的百分位数法。 围绕P50（中间值）和P5、P25、P75、P95 ，分5个等级；在此基础上增加P3、P10、P90和P97 ，可形成9个等级。适用于筛查异常和“疑似异常” 。,16,标准（standard，criterion）样本应尽量接近“理想”。全国应制定统一的评价标准。但我国地域辽阔，各地也可建立适用于本地区的正常值。可建立省级正常值，但不能取代全国统一标准。有条件地区也可同时使用国际通用标准和国内标准。国际标准通常适用于群体差异较小的儿童期（尤其婴幼儿和学前期）。青春期开始后种族遗传影响将显著增大，故以本国标准更为适宜。尽量使用先进的统计方法，使选出的界值点尽量精确。作为“标准”，其界值点都应以有临床症状为依据。,正常值和“标准”,17,二、制订调查计划,1抽样（sampling）对象的代表性和抽样的随机性。所有对象都有被检测的机会。 2样本量 各亚群人数都应达到150人（青春期200人）以上。 3.分组 6岁前一般一月内新生儿为一组16个月，每月一组712个月，每2个月一组,12岁，每3个月一组36岁，每6个月一组,18,年龄的计算我国按实足年龄（测试年月日-出生年月日）计算。凡满7岁到差一天满8岁者都为7岁。国外有按6岁半到7岁半前一天为7岁的算法。比较国家间的资料时应注意消除该差异。 4.精选调查指标选择有针对性的指标。合理选择不同类指标，以提高指标体系的预测水平。指标并非越多越好，同类指标宜少而精。所有指标都应是公认的，易测试，重复性好。,19,5.设计调查表格 一次一人一表名称规范附清晰、简洁的填表说明调查表由3部分组成：受试者一般情况调查、测试项目测试者姓名、调查日期等,项目统一编码准确标明度量衡单位,制订调查计划,20,向当地（或高校）伦理委员会提交申请报告。知情同意。凡对实验对象可能造成伤害的试剂或药品（如放射性同位素）都不得用于儿童少年。正确对待对照组。,三、遵循伦理学原则,21,1.检测仪器和方法追踪调查应自始至终使用同一种器械。 2.检测时间追踪调查时个体的测量时间应相对固定。全天测量应尽量将同年龄对象均匀分配在上、下午。安排现场检测时间应考虑季节、生活制度等对生长发育的影响，一般宜在56月或910月。,四、调查实施细则,22,3.技术培训 4.检测程序 各项目按规定顺序流水作业，以免漏测。血压、脉搏、心肺听诊等应在安静场合进行，检测前应有足够的休息时间。测量体重前应排空大小便。由外面进入室内时，应至少适应30分钟才可检查视力。素质（尤其耐力素质）的测试通常放在最后。,调查实施细则,23,1.人员检验 结果一致性 ；前后一致性；“标准”一致性。 2.现场检验逐一检查缺项、漏项；记录准确、字迹清楚；计算误差率公式为P= n /（A*N）100%。若P5%，应及时分析原因并采取措施改进。若P20%，当日全部检测数据应作废，并重新测试。 3.逻辑检验,五、质量控制,24,25,现场检验,每天检测中以随机方式按3的比例抽取复测对象进行复测(只复测全部形态指标)，计算经过复测发现的检测有误的指标数量(超出允许范围)，计算其发生率，以检验检测误差。若误差发生率大于5，须及时寻找原因、提出改进办法，并对超过允许误差范围的指标进行复测和复检，加以改正。若发生率大于10，则当日全部检测数据无效，必须重测。发生率按下列公式计算： P =n/(An)式中 n复测卡片中，检测误差超出允许范围的项次数； A形态指标数的总和； n复测卡片数 (抽测人数)。同时应注意统计哪些指标超出允许误差范围的次数最多，以便提请有关检测人员注意，改进检测工作，提高检测质量。,26,第三节 生长发育评价Appraisal of growth and development 通过某个体或某群体的生长发育指标与标准（正常值）进行比较，对其发育状况（水平、速度、匀称度）作出评价结论。生长发育评价由生长发育水平、生长速度、发育匀称度（指标间相互关系）和体质综合评价四类内容组成。既可评价个体，也可评价群体的发育情况。需根据目的选择适宜方法并进行组合。理想的评价方法是：既针对个体也可针对群体；所用指标测定简便、精确；评价结果直观、形象；重复性较高。生长发育评价的意义.,生长发育评价内容,一、等级评价法二、离差曲线图法三、指数法四、百分位数法五、Z分法六、LMS法七、生长速度评价八、发育年龄评价,27,根据符合正态分布的计量资料的均值（ ）、标准差（s）和位置的远近，划分成5、7或9个等级。,一、等级评价法,28,评价个体：将实测值与正常值比较，确定等级。评价群体：评价每一个体，确定其等级，计算各等级的人数及构成比，并与理论值比较。优点：方便、快捷，适用于基层。缺点：对偏态分布指标（如体重、BMI）的评价不够精确。结果只能针对单项指标，无法反映匀称程度。不能直观反映动态变化。,等级评价法,29,以年龄为横轴，指标为纵轴，将m、m1s、m2s值分别标示在坐标图上（曲线图法实际就是等级法的图形化），连成标准曲线。标出个体实测值，判断生长现状。连接个体几年的值，观察动态发育趋势。,二、曲线图法（curve method）,30,31,年龄,身高,32,年龄,身高,百分位数曲线图,P97P75P50P25P3,优点：使用简便、结果直观。既可评价个体也可比较群体。缺点：需分男女，事先准备好针对不同指标的分年龄图。,33,常用指数有三类，可交叉配合使用。评价体型：由身高、坐高、胸围等指标组成。评价营养状况：BMI、体重/身高等。评价生理功能：握力/体重、肺活量/身高等。,三、指数法,34,1.BMI（体重kg/身高m2） 区别Kaup指数。被广泛用于建立营养不良、超重/肥胖等筛查标准。2. 身高体重指数（体重kg/身高cm）*100%，又称克托莱（Quetelet）指数，反映人体充实度。均值随年龄增长而增大，女18岁、男20岁后趋于稳定。3. 劳累尔（Rohrer）指数（体重kg/身高cm3）*107，反映人体单位体积充实度。能较敏感反映体型胖瘦。受身材高矮的影响较大。,35,36,表1 中国学龄儿童青少年BMI超重、肥胖筛查分类标准 年龄 男生超重 男生肥胖 女生超重 女生肥胖 7 17.4 19.2 17.2 18.9 8 18.1 20.3 18.1 19.9 9 18.9 21.4 19.0 21.0 10 19.6 22.5 20.0 22.1 11 20.3 23.6 21.1 23.3 12 21.0 24.7 21.9 24.5 13 21.9 25.7 22.6 25.6 14 22.6 26.4 23.0 26.3 15 23.1 26.9 23.4 26.9 16 23.5 27.4 23.7 27.4 17 23.8 27.8 23.8 27.7 18 24.0 28.0 24.0 28.0,BMI：该指数表示一定体积的重量和组织密度，常由于评价儿童的营养状况。,4. 身高胸围指数 （胸围cm/身高cm）*100%，反映胸廓发育状况。均值在青春期突增高峰前随年龄增长而下降，高峰后随年龄增长而上升，成年后趋于稳定。5. 身高坐高指数 （坐高cm/身高cm）*100% 可据此将体型分成长躯型、中躯型、短躯型等类。该指数从新生儿开始，曲线随年龄增长呈“V”型变化；青春期突增高峰前随年龄增长而下降，高峰后随年龄增长而上升，成年后趋于稳定。6. 肩盆宽指数 （盆宽cm/肩宽cm）*100%，主要适用于青春期。女性随年龄增长而上升。男孩7岁后随年龄增长而下降，青春期开始后尤其明显。,37,7. 握力体重指数（左右手平均握力kg/体重kg）和背肌力体重指数（背肌力kg/体重kg）8. 肺活量身高指数（肺活量ml/身高cm）和肺活量体重指数（肺活量ml/体重kg）青春期前，男女指数均随年龄增长而上升；青春期后，男性随年龄增长继续上升，女性逐步下降。前者更常用。,指数法的弱点是比较机械，应结合专业知识合理解释评价结果。应用时还应注意：充分考虑体型的种族差异。多数指数呈偏态分布，建立评价正常值前，应先作正态化处理。,38,原理同离差法，有表、图两种形式。形象直观，使用方便。也适用于动态观察或群体比较。百分位数法可应用于偏态分布的指标，但制定的正常值曲线两端（P3、P97）摆动过大，影响评价的准确性。将年龄别身高曲线图和体重、BMI等图结合，是目前国内外通行的生长发育评价标准制定方式。,四、百分位数法,39,40,41,图 05岁男孩身高曲线图（WHO）,Z标准差分法（standard deviation score method ）是一种特殊形式的离差法（ deviation method ），1个“Z分”相当于1个标准差。Z=(X- )/S以中位数为中心，将资料从偏态分布转换为正态分布（转换方法见计算公式），再取1z、2z、3z值为界值点，建立正常值。计算公式为：z=（x-M）/s。z=（X-）/由此确定发育等级：2z，上， 1z2z，中上； 1z，中；-2z，下。-1z-2z，中下；z值和百分位数有对应关系。,五、Z分法,42,优点：没有单位，显著方便了个体、群体间的横向比较和纵向比较，而不用考虑性别、年龄等因素。缺点：样本的偏态分布状况未从根本上得到纠正，仍会对评价的准确性造成不利影响。,Z分法,LMS法由英国学者Cole（1992）在Vant Hof利用Box-Cox把握度转换消除偏斜度理论基础上创建，并首先应用于生长发育评价。该方法通过Box-Cox幂转换使各年龄组偏态分布的数据近似正态，以各年龄组数据的L（lambda ，幂转换）、M（，中位数）和S（变异系数）拟合百分位数曲线。首先根据实测数据计算出各个年龄组的L、M、S值，再利用三次样条函数进行曲线平滑和拟合，分别得到以年龄为自变量的L、M、S三条曲线。L为 Box-Cox的把握度。M 为L值对应的正态化中位数。S为 L值对应的正态化变异系数。只要读取某性别-年龄组的L、M、S值，就可依据公式计算该组任何一个百分位数或z值。,六、LMS法,44,45,LMS法的优势：对百分位数法、Z标准差法既沿袭又修正。所制成的正常值或标准可精确到个位，甚至小数点后1位。各相邻百分位数值间不会出现交叉、颠倒或重叠，精确性显著提高。,LMS法,1997至2003年，为制订儿童生长评价标准，WHO进行了多中心生长标准研究，经过对30余种绘制生长曲线方法的讨论与检验，统计学专家组选择了三次样条函数对曲线进行平滑处理的BCPE模型来绘制生长标准百分位数曲线，于2006年发布了第一套世界卫生组织的儿童生长标准（Department of Nutrition for Health and Development，2006）。LMSP法,46,生长速度指体格生长的某一指标在一定的时期（通常为一年）内增长的数值。常通过定期、连续测量某生长指标，获得某一段时间的增长情况，与参考值进行比较，多用于评价个体儿童。常用的指标有身高、体重、头围（3岁以下）等，其中身高最常用。主要指标有两项：年增长值（annual increment）年增长率（annual increment rate）,七、生长速度评价,47,年增长率的计算公式：然后，利用下列二项二次平均法公式计算修匀值。生长速度评价大多用于群体。个体生长速度评价的最常用方法是生长监测图（growth monitoring profile）。,生长速度评价,48,指用某些形态、生理功能指标和第二性征的发育水平及其正常变异，制成标准年龄，评价个体发育状况。目前常用的有四种：形态年龄（morphological age）第二性征年龄（secondary sex characteristic age）齿龄（dental age）骨骼年龄（skeletal age）,八、发育年龄评价,49,1.形态年龄：最常用的有身高、体重年龄。优缺点：使用方便，结果明确。单项形态指标仅反映全身发育的一个侧面。单独评价效果常不理想，仅在衡量该体格指标的发育提前或滞后时有提示作用。2. 第二性征年龄：常用指标有： 女孩乳房、阴毛、腋毛； 男孩睾丸容积、阴毛、腋毛、喉结和变声等。按各指标从开始发育到成熟分成不同发育阶段，再利用多元分析模型或制成等级评分标准，判断性发育程度。第二性征年龄的评价仅限于青春期。,50,3.齿龄 评价方法有两种：以牙齿萌出的数量和状况反映发育水平。适用于出生后6个月至13岁左右（第三磨牙除外）对早期发育评价有重要价值。利