压疮护理最新进展

压疮护理新进展,主要内容,1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮咨询委员会） 压疮的新定义；2.掌握压疮的新分期；3.熟悉压疮的影响因素、Braden Scale评分表4.熟悉压疮的形成5.熟悉压疮的护理（湿性愈合）6.了解压疮误区,压疮的概况,有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关老年住院患者，发生率为10%25%一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题,国内、外对压疮护理的认识,国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，2448小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生,国内、外对压疮护理的认识,4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等,2007NPUAP压疮的新定义,NPUAP1998年压疮的定义： 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮发生的机制,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血,软组织坏死,1.仰卧位时，易发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟 2.侧卧位时，易发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髋部、膝部（内髁和外髁）、踝部（内踝和外踝） 3.俯卧位时，易发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖,压 疮的易发部位,压疮的影响因素,内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。,压疮危险因素1.压力,皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性,压力影响组织微循环,动脉 32 mmHg毛细血管 20mmHg静脉 12 mmHg如果压力32 mmHg,组织灌注如果压力12 mmHg,组织代谢产物运转正常情况下，平躺在普通床上，组织压力不 32 mmHg,压力与作用时间的关系,猪为实验对象70 mmHg压力, 持续2 h，造成皮下组织不可逆损害70 mmHg压力, 中间休息5m, 压力再高也不致损害 护理卧床病人定时翻身的重要性！,压疮危险因素2.剪切力,剪切力： 当抬高床头的时候，病人骨架向下滑动，而骶骨皮肤与原位停留的床上物相贴，摩擦、牵拉，深部筋膜与骨骼向下滑动，而浅筋膜与真皮附着，这就产生了牵张而至筋膜下以及肌肉内穿出供应皮肤的血管牵拉、痉挛活撕脱，结果大大损害了皮肤下的血供，形成剪切性溃疡。在临床可见的压疮特征：口小底大和形成潜行的伤口下多与剪切力有关，所以剪切力造成的严重伤害早期不易被发现。尾骶部，左右股骨大转子区因为剪切力造成严重的剪切伤通常发生于此部位。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血,剪切力和摩擦力的方向和部位,剪切力,摩擦力,压疮坏死的特点锥状坏死,原因：1 皮肤缺血时，深方的肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感2 骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉,压疮危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力,压疮的危险因素4.潮湿,湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,压疮危险因素评估量表的应用,Braden Scale 评分表Norton Scale 评分表,Braden Scale评分简表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,Braden评分表（1988年）,NPUAP1998压疮分期（分四期）,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤期期期期不明确分期,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,可疑的深部组织损伤,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露,期压疮,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,期（Stage ),此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”,期压疮,真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,期压疮组织剖面图和患者照片,期压疮,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同：鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮,期压疮,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道,进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮,不明确分期,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,压疮的愈合过程分为,压疮伤口的护理,现在新主张1湿性疗法,压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合压疮湿性环境生长：湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞的迁移快。创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。不足之处在于创面湿疹机率增高。,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现在新主张2自溶性清创,概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。,现代护理的发展方向防治结合,预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。预防胜于治疗,压疮处理,减压全身支持疗法局部处理,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3M薄膜水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等岛状敷料油纱敷料,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,期压疮的敷料选择,改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度,期压疮的敷料选用,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,期压疮的水疱敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm）：减少摩擦，防感染，可自行吸收；无菌注射器抽出，水胶体辅料覆盖2.大水疱（直接大于5mm）： 可使用无菌刀片或无菌注射器针头划开切口，充分引流后，外用水胶体辅料；真皮层受损，渗液多，泡沫辅料吸收。,-期压疮的敷料选用,存在硬痂：可外科清创、水凝胶辅料（清创胶）+水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口），疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,不可分期压疮的敷料选择,有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染，伤口清创是基本的处理原则没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创,何时更换治疗方案？,创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压 导致压疮的机率大大增加。翻身应30度为宜。,预防压力的误区 ！,预防摩擦力的误区,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重病人频繁、过度清洁皮肤,水胶体敷料,翻身床,正确的翻身手法,预防摩擦力的正确做法,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低