高血压和冠心病防治社区常见问题与规范管理修

高血压和冠心病防治社区常见问题与规范管理,天津市胸科医院杜纪兵,内容,中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点中药在心血管疾病中的治疗作用,我们会量血压吗？,血压测量的起源,1733年英国生理学家斯蒂芬黑尔斯（Stephen Hales，1677-1761)首次测量了动物的血压，真正揭示血压这一重要生理现象的一个开端。他用尾端接有小铜管的长274厘米、直径六分之一英寸的玻璃管插入一匹马的颈动脉内，此时血液立即涌入玻璃管内，高达270厘米，并随马心的搏动而上下波动。当时的画家记录下了1733年海耶斯牧师首次为马测量血压的情形。,通过图片引入血压测量的起源，激发学生兴趣（1分钟）,血压产生的原理,人体的循环器官包括心脏、血管和淋巴系统，它们之间相互连接，构成一个基本上封闭的“管道系统”。血液在血管内流动时，都对血管壁产生一定的压力。当心脏收缩时大动脉里的压力最高，这时的血液称为“高压”；左心室舒张时，大动脉里的压力最低，故称为“低压”,通过图片讲解血压产生的原理，导出血压的相关概念（1分钟）,科罗特科夫氏声（科氏声）,俄国外科医生N.科罗特科夫发现了一个规律，从而开创了无创式测量血压的时代当外压大于收缩压时：血管被被压闭，无血流，无血管音当外压小于舒张压时：血流通畅，无血管音当外压小于收缩压而大于舒张压时：被压缩的血管形成涡流，从而心脏的每一次搏动都会出现血管音,通过图片引入科氏声的概念，引出现代无创血压的测量技术（1分钟）,血压的测量示意图,观看图解和视频动态了解测量血压的全过程 （5分钟）,2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。,规范测量血压方法,2010中国高血压防治指南血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社,是评价血压水平、诊断高血压的标准方法和主要依据。,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值。,诊室血压,动态血压,家庭自测血压,是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性。,意义：家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响；是高血压诊断的参考信息；评价疗效，调整治疗的参考依据;提高患者治疗参与度与依从性。要求： 患者及家属需接受培训。,家庭自测血压,测定频率： 新诊断高血压患者： 连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考；血压稳定达标者： 每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压； 血压不稳或未达标者： 建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前；高血压诊断参考标准： 135/85mmHg。,家庭自测血压,动态血压相关定义,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压诊断？,2013是高血压领域的丰收年，国际指南纷纷出炉,ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南,AHA ACC CDC美国高血压管理科学建议,JNC8美国成人高血压管理指南,CHEP加拿大高血压管理推荐,ASH/ISH美国社区高血压管理指南,在同一年，美国出现了三种不同版本的指南/共识，这一定程度反映了近10年内来在高血压治疗上专家意见的分歧！,JNC8针对三大降压问题进行推荐：问题一：何时启动降压治疗,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8针对三大降压问题进行推荐：问题二：血压治疗目标值推荐,血压目标值推荐,对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg； 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8针对三大降压问题进行推荐：问题三：高血压起始用药推荐,高血压起始用药推荐,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,血压水平分类和定义,注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,2010中国高血压防治指南,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案,临床资料采集,病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,2010中国高血压防治指南,基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、 肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查胸片脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,流行病学特点,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率,高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。,表2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,2010中国高血压防治指南,我国人群高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,2010中国高血压防治指南,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,高血压是多种心血管疾病的独立危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压可控吗？,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素,中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。 饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 其它危险因素 ：缺乏体力活动等。,2010中国高血压防治指南,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点中药在心血管疾病中的治疗作用,高血压患者心血管风险水平分层,影响高血压患者心血管预后的重要影响因素,高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L或 LDL-C 3.3mmol/L 或HDL-C10mol/L （社区不作要求）,一、心血管危险因素,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg对急性期的冠心病或脑卒中患者应按照相关指南进行血压管理。,2010 中国高血压指南推荐降压目标值,1、中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011. 39（7）：579-616.,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点中药在心血管疾病中的治疗作用,非药物治疗适应范围,低危病人可先非药物治疗数月。中危病人可先治疗数周所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。,高血压非药物干预原则,减少食盐摄入,戒烟,减少脂肪类物质的摄入,总 脂 肪总热量的 30%；饱和脂肪酸7%；胆 固 醇300毫克/天食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之为烤；多做非脂类食品，先饱为快；多吃脱脂食品；所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。其他动物性食品也不应超过1-2两/日。每人每周可吃蛋类5个、豆制品1斤；鱼类6-8两。,控制体重,超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。成年人正常体质指数（BMI）为18.5-23.9kg/m； 24-27.9 kg/m为超重，提示需要控制体重； 28 kg/m为肥胖，应减重。成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），提示需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重降低5%-10%。减重的速度因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。,减轻精神压力，保持心理平衡,心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。 长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。 主要原因：过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。 应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。保持乐观心态和提高应激能力。,非药物疗法内容与目标,药物治疗基本原则,小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物,常用降压药物,钙拮抗剂（CCB)利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂,降压药物联合应用,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,注：绿色实线代表首选联合；绿色虚线代表可用联合（可能有某些局限）；黑色虚线代表可能联合，但缺乏足够试验；红色实线代表不推荐联合,（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）,2010中国高血压防治指南,（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰,2010中国高血压防治指南,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压,Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病,2010中国高血压防治指南,CCB：钙通道阻滞剂,优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应： 踝部水肿（RASI） 反射交感兴奋（受体阻滞剂） 头痛，面部潮红、牙龈增生,二氢吡啶类CCB的优势,CCB：钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂,（二）利尿药,2010中国高血压防治指南,* 国内无上市产品；# 指南中无,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,RAS: 肾素-血管紧张素系统,主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础） 增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,利尿药降压机制与应用（续）,髓袢利尿药： 排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压 作用不如噻嗪类，不良反应增加； 应用： 非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或 心、肾功能不全者,利尿药降压机制与应用（续）,保钾利尿药： 机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddles综合征治疗,Liddles 综合症：利德尔综合征(Liddle syndrome),主要不良反应,排钾利尿药： 剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显） 剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显） 1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁） 2) 糖脂代谢异常; 3) 高尿酸血症保钾利尿药： 高钾血症、男性乳腺发育,（三）-受体阻滞剂,2010中国高血压防治指南,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、 降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低 阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,NE：去甲肾上腺素,高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠,-受体阻滞剂的适应人群,2010中国高血压防治指南,2007ESH/ESC,ESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会,不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-受体阻滞剂的适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,COPD : 慢性阻塞性肺疾病,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),2010中国高血压防治指南,（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB),2010中国高血压防治指南,* 中国未上市,冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防ACEI咳嗽（ARB),ACEI或ARB的优势人群,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应： 持续性干咳（ACEI） 血管神经性水肿 高血钾,ACEI与ARB禁忌证、不良反应,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,（六） 1-受体阻滞剂,2010中国高血压防治指南,阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用： 不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用,1-受体阻滞剂降压机制与应用,（七）其它降压药,2010中国高血压防治指南,常用降压药种类的临床选择,ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,常用降压药种类的临床选择,ISH：单纯收缩期高血压,绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 COPD：慢性阻塞性肺疾病,常用固定剂量复方降压药物,优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应互相抵消或降低应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一,固定复方制剂,传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素） 二氢吡啶类CCBARB；（倍博特） 二氢吡啶类CCB +受体阻滞剂； 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利）降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类CCB他汀（多达一）ACEI+叶酸,CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,选择单药或联合降压治疗流程图,2010中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐,2010中国高血压防治指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,特殊人群降压治疗,CCB：钙通道阻滞剂,特殊人群降压治疗（续）,RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 CCB：钙通道阻滞剂 DD：利尿剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点中药在心血管疾病中的治疗作用,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理,一般人群：全人群策略,策略与目标：以防为主，促进全人群健康健康宣教：生活方式、高血压预防等健康知识教育场所干预：医院（成人首诊测压、提供自动测压仪器）利用各类公共场所测压（活动站、医务室、居委会等）各类健康体检机会性调筛查：流病调查等,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理,高血压易患人群的管理,策略与目标：以防为主，早期诊断、早期干预高血压易患人群：1. 正常高值血压者.超重和肥胖.酗酒.高盐饮食.有心血病家族史,管理方法：加强健康宣教：同一般人群对于高血压易患人群，每半年测量血压1次定期健康体检：早期干预危险因素所有易患人群：早期诊断高血压,高血压易患人群的管理（续）,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理,高血压人群的分级 分层管理,*常规检查：尿常规，血糖，血脂，肾功能，心电（或根据条件选择）,高血压分3级,高血压自我管理,了解并管理自己的降压目标自我检测并做好记录；建立良好的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡；按医生处方用药：知道自己服用高血压药的名称和剂量；有药物副作用等问题及时和医生联系；不随意减药、停药和改用药物；定期看医生，根据血压变化按照医生意见调整用药。,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点中药在心血管疾病中的治疗作用,动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病,ST段抬高心肌梗塞、,冠心病的检查方法,昨天更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶有创：冠脉造影今天更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物无创：多层CT、MRI,抗血小板药物，抗凝药物带来的溃疡，出血风险。比如最常见的消化道溃疡出血，皮下出血、脑出血等。,血运重建远期疗效结果不尽如人意,国内外许多文献的meta分析表明，PCI组，搭桥组与药物治疗相比较，总死亡率无显著差异；PCI组似乎心因性死亡或心梗、非致命性心梗发生率高，但统计学无显著性差异；心脏搭桥两组比较无显著性差异。,01,02,降血脂药物的带来的肝，肾功能以及肌肉损害等,03,西医治疗冠心病的局限性,世界要以开放的头脑接受中医药，而中医药要被广泛接受依赖于疗效的肯定，其中的关键环节在于研究方法的科学性 WHO,通脉养心丸治疗冠心病心绞痛的临床研究,试验设计试验分组：试验组177例；对照组72例服药方法：试验组通脉养心丸，40粒/次，BID 对照组通脉养心丸模拟剂，40粒/次，BID服药周期：4周,通脉养心丸治疗冠心病心绞痛的临床研究,疗效分析,1、 心绞痛疗效明显,通脉养心丸治疗冠心病心绞痛的临床研究,2、 降低心绞痛症状总分治疗后2周、4周两组受试者的心绞痛症状总分均较治疗前有明显下降，组内的差异有统计学意义（P0.05）；治疗结束后两组的总分下降的程度的差异有统计学意义（P0.05），试验组明显优于对照组。,通脉养心丸治疗冠心病心绞痛的临床研究,3、 减少心绞痛发作次数,通脉养心丸治疗冠心病心绞痛的临床研究,4、 心绞痛持续时间改善情况,通脉养心丸治疗冠心病心绞痛的临床研究,5、改善心绞痛疼痛程度,通脉养心丸治疗冠心病心绞痛的临床研究,明显改善患者的心绞痛症状和疼痛程度 ；,减少心绞痛发作次数，缩短心绞痛发作的持续时间；,通脉养心丸对冠心病心绞痛有明显的治疗作用,小 结,对心电图的疗效也明显优于对照组。,对中医证候以及胸痛、胸闷、心悸、气短、乏力、头晕、口干等症状的均有明显改善作用；,心律失常的研究现状及中医药干预,抗心律失常药物(ADD),III类,胺碘酮索它洛尔,V-W分类法,IV类,类,IA 奎尼丁等,IB 利多卡因 美西律 等,IC 心律平等,类,心得安,氨酰心安倍他乐克,维拉帕米,地尔硫卓,膜抑制剂,-B,复极延长剂,钙拮抗剂,心律失常非药物治疗取得较大进展治疗费用昂贵、技术设备要求高，有创治疗，难以普及,心律失常治疗现状及进展,导管消融术,植入型心房除颤器,外科手术,体外电转复,心内电转复,起搏器,心律失常治疗现状及进展,多数抗心律失常药物具有致心律失常副作用，甚至增加死亡率。受体阻滞剂虽能降低死亡率，但可引起缓慢性心律失常。胺碘酮疗效确切但存在严重心外脏器毒副作用，限制长期服用。,心律失常西药治疗存在困境,抗心律失常中药的分类,2、阻滞钙通道小檗碱，丹皮酚，蝙蝠葛碱,1、阻滞钠通道三七，甘松，延胡索,3、阻滞钾通道山莨菪碱，延胡索碱,4、阻滞钠通道，促进钾外流白花前胡， 麦冬总皂苷,疗效指标：24h Holter心律（率）变化,研究单位：天津中医药大学第二附属医院、天津市北辰区中医院、天津市中医院、天津市第三中心医院,室性早搏150例