机械通气监测与撤离

机械通气监测与撤离 重症医学科 钟 华,内容提要,呼吸机的监测生命体征监测血气分析监测呼吸波形监测机械通气的撤离,一、呼吸机的监测,压力监测流量监测容积监测O2浓度监测顺应性和气道阻力湿化器温度监测,1、压力监测,气道峰压 简称峰压，气道最大压力，反应总通气阻力 的变化 高压报警：据病人的具体情况设置，通常30-40cmH2O。 低压报警：压力下降主要为管道脱落或漏气、病人 与呼吸机脱离、高压气源压力下降等。吸气末正压 吸气末达到峰压后维持肺泡充盈的压力 平台压Pplat ：反应吸气末肺泡的平均压力。呼气末正压 呼吸机预设的呼气末气道压力（PEEP）,2、流量监测,意义：保障通气量或潮气量。（呼气潮气量）监测方法：流量传感器对吸气或呼气流量积分计算，持续监测病人通气流量的大小和形态的变化。流量传感器可置于近端、呼气端或吸气端。 近端：准确反映实际进出气道的气流变化，但额外增加连接 管路，死腔增大；移动性大，易损坏。 呼气端：反应呼出气流的大小，包括呼出气流和基础气流， 但可校正；死腔小，不易损坏。 吸气端：反应呼吸机输出气流的大小，需经过呼吸机顺应性 校正；死腔小，最耐用，常与呼气端流量同时应用， 不易受水蒸气或分泌物影响而损坏。,容积是容量对时间的积分微处理器测定流量对时间的积分测定VT分钟通气量VE等于VT吸频率RR的乘积VT或VE 降低，主要为漏气（人工气道的气囊、呼吸机管道、呼吸机管道与病人的连接处、加温湿化器）,3、容积监测,4、氧浓度监测（FiO2）,目的：保障病人能吸入所需要的氧浓度气体。过高或过低均不可；过高-氧中毒；过低-不能满足病人纠正缺氧的需要。,5、顺应性和气道阻力,（1）肺顺应性CL 肺顺应性是指单位压力改变时所引起的肺容积的改变，它代表了胸腔压力改变对肺容积的影响。静态肺顺应性（Cst）、动态肺顺应性（Cdyn）。静态肺顺应性是指在呼吸周期中，气流暂时阻断时测得的肺顺应性，即肺组织的弹力。动态肺顺应性是指在呼吸周期中，气流未阻断时测得的肺顺应性。机械通气中总顺应性（Crs）通常指的是动态顺应性， Crs= VT / Pplat PEEP,Crs= VT / Pplat PEEP,动态肺顺应性影响因素气道阻力：肺实质疾病， 气道阻力正常或接近， Pplat及PEEP可 较好反应吸气末及呼气末压力，故Crs可较好反应肺弹性阻力的变化；在气道阻塞性疾病，气道阻力明显增大，吸气末压和呼气末压受影响较大，故Crs不能准确反应肺顺应性。胸腔负压：自主呼吸，胸腔负压增加， Pplat降低， Crs增大；控制通气条件下测定，消除吸气负压的影响，Crs可较准确的反应肺顺应性。管路扩张和气体压缩等,（2）气道阻力：实质是呼吸系统的粘性阻力（广义的） 气道阻力（狭义的）：气体流经气道时，气体分子间和气体与气道壁间的摩擦阻力，是呼吸的主要粘性阻力。 呼吸系统粘性阻力（Rrs）=气道阻力+肺组织粘性阻力+胸廓粘性阻力影响气道阻力测定的因素：吸气时间、送气时间等,肺阻力,6、湿化器温度监测,防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。温度过高：呼吸道灼伤；温度过低：妨碍对吸入气体的加温和湿化；理想温度：3040。,二、生命体征监测,生命体征是机械通气患者最重要、最基本的监测内容物理手段：如视、触、叩、听；不容忽视的基本手段和方法；虽然不十分准确,但简便易行,并且直观,有时还能发现用仪器设备不能发现的、具有相当临床参考价值的重要阳性体征。多功能生命体征监护仪,1、呼吸监测,（1）呼吸频率（2）呼吸幅度（3）呼吸音（4）呼吸道分泌物检查,（1）呼吸频率,减慢(10次min)或增快(20次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。监测方法：物理直观法或触诊； 仪器监测。仪器监测能得到持续的呼吸频率数据显示，有的仪器还可能直观地显示出呼吸的曲线图，了解病人呼吸幅度的变化,（2）呼吸幅度,了解病人的通气量；判断人工气道建立得是否妥当；了解自主呼吸与呼吸机协调情况；观察有无病理性呼吸动作。,（3）呼吸音,判断人工气道的位置和通畅情况 人工气道位置：明确人工气道在气管内；判断深浅度。 气道通畅与否：气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积， 均可使气道不通畅，严重时可完全堵塞气道，造成窒息和死亡了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及部位了解肺部病变严重程度协助肺部病变的鉴别诊断 急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快；肺部炎症呼吸音不可能消散很快。,（4）呼吸道分泌物检查,定期送检，且连续三次，包括细菌培养和药物敏感试验标本收集时，应尽量避免污染连续两次或两次以上为同一种病原菌属有价值的诊断依据。,2、循环监测,机械通气对循环的影响循环功能的指标末梢循环与微循环,（1）机械通气对循环的影响,机械通气适当基本不影响循环功能 正压通气影响肺泡周围毛细血管和回心血量，从而影响CO和BP。但若机械通气适当，CVP基本不变，在正常或稍高，循环影响不大。 机械通气适当可改善循环功能：改善缺氧、纠正酸碱失衡、缓解呼吸机疲劳，间接改善心功能。机械通气过度抑制循环功能 应用对循环功能影响较大的模式如控制通气、反比通气等，若高PEEP、长Pplat、高Ppeak、大VT等。 机械通气不足可抑制循环功能：通气阻力过大、人机不协调，发生呼吸疲劳、低氧血症、肺水肿、左心后负荷增加,（2）循环功能的指标,尿量 回心血量-尿量，监测每小时尿量血压：判断容量、机械通气不足或过度皮肤： 苍白-容量不足 花斑-周围循环 凹陷性水肿-细胞外液脉搏,仍可能为有效容量不足,CO：连续、动态监测有助于判断液体复苏效果及机械通气对心功能的影响。脉搏血氧饱和度（SpO2）：末梢组织灌注及氧合，可对比血气分析CVP：循环容量及心功能状态。5-12cmH2O,三、血气分析监测,凡是具备呼吸机的医疗单位，均应具备血气分析仪，这是最基本的条件。,动脉血气分析监测主要价值,1.确定应用呼吸机治疗的指证2.指导呼吸机模式、功能选择与参数设置3.为判断和分析病情提供依据4.确定脱离呼吸机治疗的指证,动脉血气分析监测的方法,监测次数取决于四个因素： 低氧血症是否已得纠正 是否存在酸碱失衡 是否有病情变化 呼吸机参数和模式是否改动,血气分析常见指标,酸碱度(pH)：7.357.45。pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。二氧化碳分压(PCO2) ：3545mmHg，超出或低于参考值称高、低碳酸血症。氧分压（PO2）：80100mmHg，低于60mmHg即呼吸衰竭，90%(FiO20.4)，PaO2/FiO2150 mmHg，呼气末正压(PEEP)=0;肺功能情况，f35 次/min，最大吸气压 -20 -25 cmH2O，VT5 ml/kg，肺活量10 ml/kg，RSBI7.30,PaO2 60mmHg 若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以拔管,拔管前评价气道评估,气道通畅程度的评价-气囊漏气试验A/C模式，松开气囊漏气量110ml为阳性出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管 如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好,拔管前评价气道评估,气道保护能力吞咽功能咳痰能力痰液评价,拔管成功的影响因素,自主呼吸能力上气道通畅度痰液量和性状气道保护能力咳痰能力吞咽功能,咳嗽能力评价,吸痰管管刺激反射 +,主动咳嗽能力,痰量吸痰次数 1次/2时 估计量 30ml/天,5、拔管步骤,告知病人，与其沟通备好氧疗装置病人半卧位或坐位负压吸引气囊上下的痰液松掉固定带用人工呼吸机进行数次深呼吸注射器抽出气囊气体深吸气时拔出气管导管安置