社区冠心病的分级

社区冠心病的分级管理与优化治疗,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状社区人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病 例 讨 论,3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20% 7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）,中国居民健康现状,冠心病的流行趋势及危害,我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万 自2004年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增长9.7%, 2008年急性心肌梗死次均住院需花费12566元。,中国心血管病报告2010,冠心病,6,冠心病的主要危险因素,血脂异常高血压糖尿病或糖耐量异常吸烟肥胖有早发冠心病家族史,冠心病病理生理,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性 (劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构,放眼整个病变过程预防CHD事件,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防管理,急性冠脉综合症（ACS）,稳定型心绞痛,冠心病的一级预防,血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率,2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5,209),多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,交感神经过度激活对各系统的影响,交感神经活动,心输出量和心率心脏作功左室肥厚心律失常的发生,胰岛素抵抗血脂异常血小板活化 红细胞压积,血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成,Na潴留肾血管收缩RAAS激活,朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001,Perski. et al. American Heart Journal. 1992;123(3): 609-616.,心率加快与冠脉粥样硬化进展密切相关,n=56,*冠脉粥样硬化指标：指冠脉弥漫性损伤及明显狭窄的发生率、严重度、所占比例。通过15个特定冠脉节段构成的独立系统的平均值加以考量。,Diaz A. et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.,CASS研究：n=24,913,全因死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,累积生存概率,入组后时间（年）,83 bpm,P0.0001,77- 82 bpm,心血管死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,P0.0001,入组后时间（年）,累积生存概率,83 bpm,77- 82 bpm,心率加快增加冠心病患者的死亡风险,静息心率,静息心率,芬兰, 曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高的国家却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2005;162:764773,小 结,危险因素渐趋增多一级预防事半功倍,社区冠心病分级管理策略胸痛发作怎么处理？,病例一,应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？,21,临床冠心病分类与处理,稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,22,心绞痛：症状,疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,入院临床评估,病史：胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史,体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音心功能,24,心绞痛：辅助检查,生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）,*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,影像诊断,CT：CTA，冠状动脉钙化积分CAG（冠状动脉造影）心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心超心肌负荷显像、PET、 256层CTMRI（磁共振）斑块：IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术 ）,心肌坏死标志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,cTn升高的非缺血性心脏病原因,非AMI心脏原因心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞心尖球形综合征横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎,非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者过度劳累者,29,临床诊断和鉴别诊断,诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,诊断分型,31,心绞痛：急性发作时治疗,舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,32,稳定性心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂调脂治疗ACEI减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,冠状动脉血运重建（CR）策略,STEMI：尽早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力,STEMI胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接PCI,挽救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,STEMI早期再灌注策略,TIMI IIIB,药物治疗,介入治疗,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,NSTE-ACS 血运重建策略,主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守,ICTUS,再回到此患者：52，M，反复胸痛2天,问题：本患者的社区诊疗处理规范？ 社区医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？ 2，冠心病的主要危险因素 3，冠心病的主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊,血管开通,教 训！,病史基本功诊断及处理,小 结,细心了解病情，牢记诊断流程,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构,社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防管理,ACS,SA,慢性稳定性心绞痛诊断,1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。,1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者,对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊,不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断,1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型： 1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。 3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。 5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。,冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命,注重二级预防：ABCDE 方案,A-阿司匹林和抗心绞痛，ACEIB-受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。,48,二级预防方案（ABCDE）,A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛 （Anti-angina）B= 受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压 （Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol ）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动 （Exercise）,什么是OMT？,阿司匹林他汀倍他受体阻滞剂ACEI/ARB,OMT：optimal medical therapy-最佳的药物治疗,Courage：SA患者药物治疗vs PCI,冠心病抗血小板治疗的现状,稳定冠心病, 动脉粥样硬化血栓低危ASA (PHS, SAPAT)急性冠脉综合征, 冠脉介入ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO)动脉粥样硬化血栓高危ASA+氯吡格雷 (CHARISMA),52,改善预后阿司匹林,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,53,改善预后氯吡格雷,主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀降脂治疗抗动脉粥样硬化15年循证历程,2008,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2009,ARMYDA-RECAPTURENAPLES II,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,中华心血管病杂志2007,5,CHD血脂控制目标值,“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中,临床常用不同他汀类药物降低LDL-C疗效,BMJ 2003:326;1-7,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、CK等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.,交感神经过度激活加重动脉粥样硬化,内皮因子,当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂,交感神经过度激活加速粥样斑块破裂,陈在嘉.中华医学信息导报,1999；11：11-13.,交感神经过度激活 1. 血小板数量增加2. 激活凝血系统,内科学.人民卫生出版社.2006：283,交感神经过度激活促进血栓形成,高血压：交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死：交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤,交感神经过度激活导致心肌重构,Jessup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.,心率与急性心肌梗死（AMI）死亡率相关,降低静息心率可使AMI患者显著获益,Eur Heart J. 2007;28:3012-3019.,冠心病显著增加心源性猝死（SCD）的风险,阻滞剂在冠心病的应用机制,阻滞剂有益于各种类型的冠心病1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少； 2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量； 3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；4.长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,阻滞剂在CAD应用的要点, 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min。 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575mg每日2次，或缓释片50150mg每日1次；比索洛尔510mg每日1次；阿替洛尔12.550mg每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。 ST段抬高的MI急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510min），必要时30min后可重复1次。 非ST段抬高的ACS应用阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。 注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。,67,临床常用受体阻滞剂和剂量,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。2007；35（3）：19520。,阻滞剂在冠心病治疗中的应用及心率控制现状,对3779例SA调查后发现67%的患者接受阻滞剂治疗 SA患者平均使用美托洛尔的剂量为75mg/dAMI患者出院时处方阻滞剂的患者半年后只有63%的患者使用阻滞剂，出院时未处方阻滞剂的患者半年后只有13%的患者使用阻滞剂 对使用阻滞剂治疗的ACS患者观察后显示总体平均心率为74次/分，只有5.5%患者住院期间平均心率控制在50-60次/分，美托洛尔平均使用剂量为50mg/d，出院时平均剂量为88mg/d，只有52%的患者增加了剂量。,Eur Heart J, 2005,26(10):1011-102 J Am Coll Cardiol, 2002,40(9):1589-1595 Am Heart J, 2009,158(3):378-385,Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263,冠心病心血管事件链,心肌梗死,ACEI应用心血管事件链证据,ACE inhibition,Angiotensin receptor blockade,GISSI-3ISIS-4,AIRESAVESOLVD-PreventionTRACECHARM-PreservedOPTIMAALVALIANT,SOLVD-TreatCHARM-AddedCHARM-AlternativeELITE IIVal-HeFT,CONSENSUS,ALLHATANBP2INVESTLIFE,HOPEEUROPA,ACEI 专家共识：冠心病,急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,72,改善预后ACEI,所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI临床常用ACEI和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,改善症状的药物,阻滞剂硝酸酯CCB,74,改善缺血硝酸酯类药物,硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,75,改善缺血钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,76,病例讨论1,77,病史,患者徐XX，男，58岁近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊高血压5年，头痛时服用珍菊降压片有高血压家族史，父亲死于心肌梗死吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动,78,体征,血压 146/88mmHg，心率 85次/分钟体重76Kg，体重指数（BMI）26心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音双下肢无浮肿,79,辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC: 6.49mmol/L，LDL-C: 4.16mmol/L心电图检查：正常,二级预防药物使用对1年死亡率的影响,0,2,4,6,8,10,12,0,6,0,7,0,8,0,9,1,p-log-rank 0.0001,Months after Discharge,存活出院的STEMI 患者,合并治疗药物: 抗血小板制剂 / 阻滞剂 / ACEI / 他汀类,81,讨论1,患者的初步诊断是什么？（单选）冠心病、高血压、高脂血症高血压、肺心病心肌病、高血压、高脂血症风湿性心脏病、心功能不全、高脂血症,82,参考答案：A,冠心病的诊断：患者有典型劳累后发作胸痛病史，休息后缓解存在冠心病易发因素：高血脂、高血压、吸烟、家族史、缺乏锻炼等稳定型心绞痛患者约半数静息心电图正常，因此心电图正常也不能除外冠心病。发作时多出现ST-T改变，主要表现为ST段压低0.1mV，缓解后心电图恢复血压和血脂检查明确有高血压和高脂血症,83,讨论2,患者的冠心病属于以下那种类型（单选）急性冠脉综合症稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死变异型心绞痛,84,参考答案：B,稳定型心绞痛指由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不适，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失不稳定型心绞痛指初发的劳累性心绞痛（通常在一个月内）、恶化性心绞痛（心绞痛更痛、持续时间更长，引起疼痛的劳累程度减低），或自发性心绞痛(可在静息状态下发生，变异性心绞痛）非ST段抬高的心肌梗死：疼痛时间应更长，不易缓解，肌钙蛋白应当升高急性冠脉综合症包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死,85,讨论3,该患者目前应采取怎样的治疗方案？（多选）阿司匹林他汀降脂戒烟给予健康教育，指导戒烟、适当运动受体阻滞剂ACEICCB硝酸酯,86,参考答案：全选,冠心病优化治疗：ABCDE方案A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛 （Anti-angina）B= 受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压 （Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol ）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动 （Exercise）,87,慢性稳定型心绞痛的防治原则,治疗的两大目标预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量危险因素的防治血压达标血脂控制血糖控制理想水平二级预防,88,慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物阿司匹林受体阻滞剂他汀类ACEI减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,89,慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制,生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(6.5)冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,90,冠心病的二级预防,生活方式的改善饮食：低盐、低脂、控制热量戒烟限酒药物的应用（ABC)A=阿司匹林（Aspirin）+ACEIB= 受体阻滞剂C=控制血脂（Cholesterol）,91,医嘱,倍他乐克缓释片：47.5mg qd依那普利：10mg bid可定：10mg qd阿司匹林：75mg qd如果心绞痛依旧发作，可考虑加用硝酸脂或波依定改善生活方式：戒烟、合理饮食、适当运动,92,2周后门诊复查,患者主述：胸闷胸痛情况缓解体征：血压 140/85mmHg，心率 85 次/分钟；心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音；腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音；双下肢无浮肿实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC：5.72mmol/L，LDL-C: 3.64mmol/L心电图: 正常,93,讨论4,此时患者的医嘱需要做怎样的调整?（单选）A. 调整倍他乐克剂量B. 调整他汀剂量C. 调整降压药物的种类D. 医嘱中去掉阿司匹林,94,参考答案：A,需要调整一下倍他乐克的剂量，以达到最佳效果 受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4靶剂量），若能耐受可渐加到靶剂量原则上使静息心率降至理想水平（5560次/分钟）为宜。 严重心绞痛患者如无心动过缓和传导阻滞症状，可降至50次/分钟倍他乐克缓释片可从47.5mg qd开始，最大可调整到95mg bid,95,修改后的医嘱,倍他乐克缓释片：95mg qd依那普利：10mg bid可定：10mg qd阿司匹林：75mg qd改善生活方式：戒烟、合理饮食、运动,96,1个月后，患者再次门诊随访,体征：血压 130/80 mmHg，心率 60 次/分钟；心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC：5.20 mmol/L，LDL-C: 2.50 mmol/L心电图: 正常,97,讨论5：,1个月后，患者再次门诊随访症状无改善？,98,总结,受体阻滞剂能够降低血压、心率和心肌耗氧量，从而能减少和减轻日常生活中和运动状态下的心肌缺血发作，提高生活质量。应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4靶剂量），并以心率来调整受体阻滞剂剂量。原则上使静息心率降至理想水平（5560次/分钟）为宜。 严重心绞痛患者如无心动过缓和传导阻滞的症状，可降至50次/分钟,99,病例讨论2,100,病史,患者王XX，男，69岁活动时胸闷半年，当天因胸痛加重来就诊半年来快步走或上楼梯时出现胸闷，呈胸骨后压榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可缓解。就诊当天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全缓解高血压史20年，服用复方降压片1片， bid无吸烟史，无血脂异常记录,101,体征,就诊时发生心绞痛，持续时间20分钟以上血压 164/88mmHg，心率 90 次/分钟伴有呼吸困难、眩晕舌下含服硝酸甘油，症状不能完全缓解双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音,102,辅助检查,心电图：ST段抬高，弓背向上,103,讨论1,此时该名患者应首先考虑临床诊断为？（单选）A. 稳定性心绞痛B. 肥厚型心肌病C. 急性心梗D. 心包炎E. 高血压危象,104,参考答案：C,考虑为急性心梗有典型的缺血性胸痛病史急性发作的临床表现特征性的心电图改变,105,讨论2,此时的急救处置方法为？（多选）A. 稳定患者情绪，就