美托洛尔_高血压一线用药.ppt

-阻滞剂是高血压一线用药,-阻滞剂在高血压治疗中地位：内容,-受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物-受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择,-阻滞剂在高血压治疗中地位：内容,-受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物-受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择,交感激活：高血压主要发病机制之一,-受体阻滞剂,KaplanNM,etal.2006,交感神经系统持续过度激活的不利影响,交感神经系统异常激活,血管,心脏,心动过速,心肌重塑,肥厚、凋亡,后负荷,肾血流,慢性心力衰竭并恶化,其他危险因素,液体潴留,心肌氧耗,动脉血压,绝大多数高血压患者有交感神经激活,GrassiG.2009,高血压患者肌交感神经活性进行性增高,GrassiG,etal.1998,高血压患者服用美托洛尔后交感活性降低,WallinBG,etal.1984,-阻滞剂在高血压治疗中地位：内容,-受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物-受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择,五大类抗高血压药物降低收缩压的强度,354项随机双盲安慰剂对照试验汇总分析，校正安慰剂效应,LawMR,etal.BMJ2003,五大类抗高血压药物降低舒张压的强度,354项随机双盲安慰剂对照试验汇总分析，校正安慰剂效应,LawMR,etal.BMJ2003,BPLTTC：-阻滞剂vs.ACEI/CCB31项试验190606例患者：卒中、冠心病事件或心力衰竭,TurnbullF,etal.2008,美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究3234例4064岁男性高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d或苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg随访平均4.16年,WikstrandJ,etal.JAMA1988,MAPHY:Fatal+NonfatalEvents,Coronaryevents,CumulativeNo.ofevents,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,Strokeevents,Riskreduction24%,Diuretics(144/1625),Metoprolol(111/1609),p=0.0010,Diuretics,Metoprolol,Yearsoffollow-up,WikstrandJ,etal.1991,中国高血压防治指南2010最新观点,-受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用高选择性1-受体阻滞剂不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者危险因素、亚临床靶器官损害及合并临床情况，合理使用药物联合治疗有利于血压达标,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志2011,2010中国高血压指南,2013欧洲高血压指南：降压药物的选择,降压治疗的获益主要来自血压降低本身，与所用药物关系不大。尽管常有汇总分析声称某类药物的疗效优于另一类，主要原因是这些分析对试验有选择倾向。因此，本指南重申：利尿剂（包括噻嗪类、氯噻酮和引达帕胺）、-阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂均适合于降压治疗的起始和维持、单用或与他药合用。,ManciaG,etal.EurHeartJ2013,2013EuropeanGuidelines,TreatmentofAdultswithSystolic/DiastolicHypertensionwithoutOtherCompellingIndications,初始治疗和单药治疗：血压靶目标140/90mmHg,ARB,长效钙拮抗剂,噻嗪利尿剂,治疗性生活方式改良,-阻滞剂*,ACEI*,DaskalopoulouSS,etal.CanJCardiol2015,31(5):549-568,Therearenochangestotheserecommendationsfor2015,2015CanadianGuidelines,*用于年龄60岁及以下患者*用于非黑人患者,-阻滞剂在高血压治疗中地位：内容,-受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物-受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择,-阻滞剂临床应用中的优先适应证,对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用-阻滞剂快速心律失常如窦性心动过速、心房颤动（类，C级）冠心病如心绞痛、心肌梗死后（类，A级）慢性心力衰竭（类，A级）交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（a类，C级）,-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志2009,2009中国专家共识,美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作,Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurulesofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurulesofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.,86%,82%,94%,92%,81%,1,2,3,4,5,-阻滞剂抗心绞痛首选药,国际多中心心绞痛运动研究（IMAGE）,SavonittoS,etal.JACC1996,GteborgMetoprololTrial：哥德堡美托洛尔试验,意义：第一次证实在急性心肌梗死早期患者中，积极的-阻滞剂治疗能显著降低死亡率特点：大规模、随机双盲、安慰剂对照、死亡率为主要终点倍他乐克静脉注射+大剂量口服治疗方案从开始胸痛到开始治疗的平均时间为11.30.3h随机双盲治疗三个月,Hjamarson,etal.Lancet1981,-阻滞剂治疗急性心肌梗死,哥德堡试验：美托洛尔显著降低总死亡率,Hjamarson,etal.Lancet1981,-阻滞剂治疗急性心肌梗死,五项心梗后试验：美托洛尔降低猝死危险,OlssonG,etal.1992,-阻滞剂减少心脏猝死,两种美托洛尔同等程度降低心梗后死亡率,瑞典哥德堡心肌梗死后用或不用美托洛尔患者的五年死亡率,RRR-34%P0.001,RRR-34%P0.001,HerlitzJ,etal.1999,美国最新心梗指南：-阻滞剂口服方案,OGaraPT,etal.JAmCollCardiol2013,2013ACCF/AHAGuidelineforSTEMI,慢性心力衰竭美托洛尔干预试验（MERIT-HF）,MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999,3991例患者随机分组平均治疗1年，主要终点全因死亡率,慢性心力衰竭常用-阻滞剂及其剂量,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2014,42(2):98-122,-阻滞剂降低心梗后室性心律失常患者死亡率,CardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST,n=1735),-阻滞剂,莫雷西嗪,钙拮抗剂,恩卡尼/氟卡尼,全因死亡率,心律失常死亡或心脏骤停,相对危险,相对危险,0.250.51.02.04.0,0.250.51.02.04.0,KennedyHL,etal.AmJCardiol1994,抗心律失常药物治疗建议：房性期前收缩,中华医学会心血管病学分会抗心律失常药物治疗专题组,吴宁,等.中华心血管病杂志2001,29(6):323-336,抗心律失常药物治疗建议：室性期前收缩,中华医学会心血管病学分会抗心律失常药物治疗专题组,吴宁,等.中华心血管病杂志2001,29(6):323-336,-阻滞剂在高血压治疗中地位：内容,-受体阻滞剂治疗高血压独特机制无法替代-受体阻滞剂是治疗高血压的一线药物-受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用-受体阻滞剂如何选择,选择好的-阻滞剂：药理学三大特征,-阻滞剂对心衰患者自主神经系统的影响,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,1受体：心脏受体2受体：支气管受体,2受体影响糖代谢,1受体：影响RAS,1-选择性-受体阻滞剂的临床优势,治疗效益更确切降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1-受体不良反应更少见不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高对外周血管阻力影响小,内源拟交感活性-受体阻滞剂作用有所不同,-受体接受刺激，引起一系列生理或病理反应,-受体被阻断，无法引起后续反应,-受体接受刺激，引起不同程度生理或病理反应,关注药理学：一个好的-受体阻滞剂,脂溶性+1-选择性内在拟交感活性,施氏公式,脂溶性+1选择性内在拟交感活性,施仲伟.中国医学论坛报2011-09-15,美国成人的-阻滞剂处方率逐年增高,全美健康与营养抽样调研