拟办药品零售企业筹建申请表

拟办药品零售企业筹建申请表 填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送大亚湾区行政服务中心食品药品监管局窗口。2. 请根据广东省新开办药品零售企业验收标准（2013年修订）和筹建程序填报。3. 材料须如实申报，否则按行政许可法药品管理法承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知区食品药品监管局药品安全监管股，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。7. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。保证申明本人（本单位）所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。申请者签名（盖章）：张三 20XX年 XX月XX日企业提交材料目录预核准企业名称惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店申办者张三企业取得的网上申报预受理号XXXXXX序号材料名称自查是否合格1拟开办药品零售企业筹建申请表2拟办药品零售企业筹建基本情况3申请单位简况（由企业填写，个体不填）4申办人简况 （由自然人填写，企业法人单位不填）5拟办药品零售企业法定代表人情况表、企业负责人情况表、药学技术人员情况表6药学技术人员登记备案证明7药学技术人员的身份证、学历证、资格证9授权委托书（如申请单位委托他人办理的）注：请企业按目录顺序整理好材料拟办药品零售企业筹建基本情况申请日期：20XX年XX月XX日预核准企业名称惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店申请者张三拟筹建地址惠州大亚湾XXX路XXX花园XXX栋XX号商铺联系人张三联系电话13XXXXXXXXX拟设营业场所面积60平方米仓库面积 0 平方米法定代表人（个体不填）张三职称执业药师学历本科专业药学企业负责人李四职称执业药师学历大专专业药学质量负责人王五职称药师学历中专专业药学经营类别处方药 非处方药（甲类 、 乙类）经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外）（在框内打勾）经营方式单体 连锁门店 专营 其它（按实际经营方式选择）拟建地址周围药店情况、周边卫生情况。（此栏作文字说明，图示附后）周边XX米范围内无其他药店，卫生良好，居住人口多，交通便利。药学技术人员姓 名职 称岗 位药学工作年限是否备案登记张三执业药师法定代表人（个体不填）7是李四执业药师企业负责人5是王五药师质量负责人2是地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、拟建房舍左右名称、附近药店位置与距离）申请单位简况（由企业填写，个体不填）单位名称惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店注册地址惠州大亚湾XXX路XXX花园XXX栋XX号商铺成立时间20XX年XX月XX日注册资金XX万元法定代表人张三身份证号码4413XXXXXXXXXXXXXX企业负责人李四电 话13XXXXXXXXX联系人张三联系电话13XXXXXXXXX传 真0752-55XXXXX经营范围处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外）；非处方药（甲类、乙类）：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外）单位简介：我公司惠州XXX药业连锁有限公司成立于XXXX年XX月XX日，注册地址为惠州市XX区XX路XX号，核准经营范围为：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制剂（除疫苗）。现有职工XX人，企业法人张三，企业管理机构负责人陈六。其中药学技术人员XX人（含执业药师XX名、药师XX名）。所有人员自从业以来无违法违规行为，均接受从业人员培训教育持证上岗。公司设有XX部、XX部等职能健全的质量管理体系，总部与门店计算机实时联网管理，使用XX管理软件，有独立的办公经营场所，有效保障总部对门店统一质量管理、统一采购、统一配送。公司成立以来一直依法依规从事药品经营活动，严把质量关，杜绝假劣药；所属门店均按照GSP规定统一管理。申 明本企业从未有违反药品管理法76、83条规定的违法行为，所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。 单位盖章：备注：若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、违法结案情况等进行说明 。此页不够的，可加附。 申办人简况 （由自然人填写，企业法人单位不填）姓 名张三身份证号码4413XXXXXXXXXXXXXX现居住地址惠州市XX区XX路XX号花园XX栋XX号可接收信息的联系电话13XXXXXXXXX技术职称执业药师学历本科专业药学拟定职责岗位企业法人药学专业资格 证号ZYXXXXXXXXXXX登记备案单位惠州XXX药业连锁有限公司受专业教育情况： XXXX年XX月XX日毕业于XX大学XX学院药学专业工作经历（请注意时间上的连续填写）： XXXX年XX月起担任惠州XXX药业连锁有限公司法定代表人保证申明本人从未有违反药品管理法76、83条规定的违法行为，所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，我愿承担所有法律责任。 申请者本人签名： 年 月 日 拟办药品零售企业法定代表人情况表姓 名张三身份证号码4413XXXXXXXXXXXXXX现居住地址惠州市XX区XX路XX号花园XX栋XX号可接收信息的联系电话13XXXXXXXXX技术职称执业药师学历本科专业药学受教育情况： XXXX年XX月XX日毕业于XX大学XX学院药学专业工作经历（请注意时间上的连续填写）： XXXX年XX月起担任惠州XXX药业连锁有限公司法定代表人保证申明本人从未有违反药品管理法76、83条规定的违法行为。 以上属实。本人签名： 年 月 日 拟办药品零售企业负责人情况表姓 名李四身份证号码44XXXXXXXXXXXXXXXX现居住地址惠州市XX区XX路XX号花园XX栋XX号固定电话0752-XXXXXXX可接收信息的手机号码13XXXXXXXXX技术职称执业药师学历大专专业药学备案登记单位等信息惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店受专业教育情况： XXXX年XX月XX日毕业于XX学院XX专业工作经历（请注意时间上的连续填写）：XXXX年XX月XX日任职于XXXXXX药房，职位：XXXXXXX年XX月XX日任职于XXXXXX药房，职位：XXX XXXX年XX月XX日任职于惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店，职位：企业负责人。申 明 本人 李四 愿意接受惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店的聘请，担任该企业企业负责人职务。 自从业以来从未违反药品管理法第76条、第83条规定情形的。以上属实。本人签名： 年 月 日 拟办药品零售企业药学技术人员情况表（1）姓 名王五身份证号码44XXXXXXXXXXXXXXXX现居住地址惠州市XX区XX路XX号花园XX栋XX号固定电话0752-XXXXXXX可接收信息的手机号码13XXXXXXXXX技术职称药师学历中专专业药学受专业教育情况： XXXX年XX月XX日毕业于XX学院XX专业。工作经历（请注意时间上的连续填写）：XXXX年X