患者安全与风险评估管理

患者安全与风险评估管理,2014-04-30,一、医院感染风险管理二、护理风险管理,患者安全：医疗质量和患者安全是医疗服务的核心内容和永恒的主题。由于医学认识存在局限，疾病不断发展变化，医疗服务是一个存在风险，不断认知，持续改进的过程，在拯救生命、维护健康的同时也给患者安全带来一定风险。,管理 人 事 效率 效能 质控 安全,WHO全球患者安全挑战 (2006年),血液安全注射规范和免疫接种水、卫生设施和医疗废物临床工作安全手部卫生,APIC“患者安全意识周”(2008年3月),了解医院情况抗生素类药物/感染关注插管了解谁是该病区的医院感染监控人员手卫生,WHO患者安全9个关健问题(2009年),看、听起来相似的药品患者身份确认正确部位实施正确手术高浓度电解质溶液的管理变更治疗时确认用药的准确性避免插管/置管时的错误连接注射用具的一次性使用手卫生、预防医院感染,WHO患者安全指南(2012年7月),患者安全是全球性问题。WHO倡导全球建立患者安全教育加强医院文化建设，保障患者生命安全各专业梳理安全问题，建立专业工作指南，杜绝隐患。,安全文化,制度文化：核心价值观，要求全体员工共同遵守的行为方式，其核心是执行。呈报文化：主动报告不良事件及发生原因，警示他人避免反复发生。公正文化：发生后公开披露，公平承担责任，避免呵责一线工作人员。沟通文化：医务人员之间，医患之间双向开放和真诚的沟通医疗风险告知。分享文化：事件成因分析与整改。安全警示和不断改进流程。,最重要的，医院不能给病人带来伤害-南丁格尔,医院感染的包容性：零宽容30%并发病，谁做都无法避免20%水平能力，有经验医者可以避免50%责任心，按制度要求做可以避免,风险管理,风险评估：手术会死人吗？ 会 游泳会死人吗？ 可能会 吃饭会死人吗？ 可能不会,风险管理的步骤与流程计划：实施风险评估的准备阶段，确定工作对象与任务分配组织实施步骤。识别：与专业人士对各风险项目类别进行因素确定，评价测算，找出关注点。评价：对评估结果进行综合分析、评价。确定工作目标与风险防范策略。防控：制定预案，组织培训，宣传教育，督导检查，开展形式多样的活动，加强防范。风险评价：采用多种方法找出单位各事件面临的风险及其影响目前安全水平与单位安全与需求之间的差距，防范于未然。比如：医院感染暴发，是医院安全的一个风险环节，要纳入管控，积极应对。,风险管理定义：是指机构把各类可能危害减至最低，所进行的系列行为过程。实质：是把风险事件发生后的消极处理变为风险事件发生前的积极预防。风险管理目标：就是要以最小的投入获最大的安全保障。风险管理过程一般分为：计划 识别 评价 防控 四个部份,医院管理 风险管理 风险评估 心中有数 防患于未然 “人财物力”的投入依据 预防 控制培训教育 检查排险 制定预案 忙而不乱 降低风险 减少损失,风险评估定位标准8要素：,频度：5年为一发生周期，高2年；中3-4年 ；低5年 危害后果：严重：高 较严重：中 不严重：低成本费用：高70万；中30-50万；低30万造成医院声誉影响：高：新闻媒体报道；中：上法院；低：行政部门监管处罚。防范能力：高：人员与设施齐备；中：基本不足；低：一般，有认知认知度：强：知晓度与监控体系完善；中：尚可；弱：较少监测灵敏度：大：隐匿性强和执行力弱；中：尚可；小：较低处置能力：强：自身解决；中：外援配合度高；低：外援配合度低,风险管理两类别日常管理：是实施战略目标的基础战略管理：是医院发展方面的管理。,医院感染防范与控制要点,1、增强医务人员医院感染早发现、早报告意识与能力。2、加强手卫生监测，提高手卫生依从性和正确率。3、加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。4、规范临床抗菌药物合理使用行为。5、落实消毒隔离制度6、加强病房规范管理，严格探视与陪护制度。7、加强一次性无菌医疗用品的管理。8、常态化进行感染防控培训。,风险评估层级表,分级 分值 高 中 低 无 一 0-3 3 2 1 0 二 0-10 7-10 4-6 1-3 0 三 0-20 15-20 8-14 1-7 0,例：重点科室评估确定,科室名称 病种特点 无菌技术 侵入操作 手术 特殊人群 洗消灭菌 累计妇科 1 2 1 11 39产科 2 2 2 11 3 11手术室 2 2 3 23 3 15供应室 0 3 320 3 11儿科 2 2 1 12 3 12检验科 1 2 101 16X、B超 1 1 1 01 15注：10分为重点科室，10分为非重点科室。产科、手术室、供应室、儿科为重点科室。,重点环节,序号 操作环节 频率 危险度 无菌技术 创伤性 洗消灭菌 复杂度 干扰因素 累计 1 手 术 2 3 3 3 3 3 3 20 2 静脉置管 2 2 1 2 2 2 3 14 3 灭菌镜诊视 2 1 2 1 2 1 2 11 4 消毒镜诊视 2 1 1 1 1 1 1 8 5 采 血 3 1 3 2 2 1 1 13 6 换 药 2 1 2 1 1 1 1 9 7 吸 痰 1 1 1 1 1 1 1 7 8 肌肉注射 2 1 1 1 1 1 1 8 9 静脉注射 3 2 2 1 3 1 1 13注：10分为重点环节；10分为非重点环节。手术、静脉置管、灭菌镜、采血、静脉注射为重点环节。,感染风险因素评估：开展风险 评估，能对项目风险控制提供针对性干预，有效预防感染。感控因素分可控制与不可控制两大 类；风险评估主要针以可控制 因素进行评价。医院感染高风险-手术器械安全使用；执行供应室规范，建立标准的CSSD供应室建设：宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物流直接传送专用通道，不宜建在地下室或半地下室。供应室建筑面积：100张床位：70-90M2；人员：100张床位，23人。,护理风险管理,护理风险 是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，是一种职业风险。护理风险管理 是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻求对护理风险的防范措施，尽可能的减少护理风险的发生。,护理风险的特点,与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异性。难以预测不等于不能预测。难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发生时的预案后果的严重性：病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。,护理风险产生的原因,来自于患者本身的风险疾病的自然转归 现有科学技术的局限性护理人员的认知局限性医疗器械、药品、血液等带来的风险管理因素,护理风险的类型,一、护理人员 六、检验输血二、制度常规 七、病区管理三、技术操作 八、设备设施四、用药管理 九、患者护理五、院内感染,护理风险与评估,护理风险始终贯穿在护理操作的各环节和过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床护理活动都具有风险，因此要有效地防避护理风险，防范和减少护理纠纷，必须实施有效的护理风险评估。,护理风险评估的定义,护理风险评估：是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标。一般来说，频率高、幅度小的损失标准差小、频率低、幅度大的损失标准差大。护理风险定量分析，常采用风险量化分析来评价，如风险的危险性=风险严重程度风险频率。,风险无处不在,风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生。风险可能存在于护理工作的各个环节。影响护理安全的因素主要有患者因素、护士因素、管理因素、医生因素等，现列举如下。,护理风险识别（评估）,* 病人自身的危险因素护士因素管理因素人，物质，环境的危险因素医生因素设备设施等其他因素,病人安全涉及领域,护理风险识别（评估） 病人自身的危险因素,（1）危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。 （2）患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。 （3）患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。,医院常见十大病人安全隐患,2.护理风险识别（评估）护士因素,2.1 专业知识 部分护理人员对疾病的治疗、护理知识缺乏，不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2.2 工作方法 部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 2.3 工作态度 责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。,2.4 工作经验 低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 2.5 心理因素 护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。 2.6 护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄 护士法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。,护理人员风险,护理人员的临床经验是建立在对大量病例的直接观察和诊治的动态体会之上，护理人员的的临床经验直接影响其对病症的认知和判断力。影响护理人员认知能力的因素包括：主观因素、身体因素、情绪因素、环境因素、患者的疾病因素等。对于少见病，护理人员能够认识的只有少数；对于罕见病，能够认识的则凤毛麟角。,重点关注的护理人员：,进修护士、实习护士、新上岗的人员 工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺的人员 身体欠佳的人员 自律性差的人员 护患交流障碍者。,3.影响护理安全的因素管理因素,主要包括人的因素、物质因素、时间因素。 3.1 人的因素 （1）规章制度不健全:工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。 （3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。 （4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。,3. 护理风险识别（评估）管理因素,主要包括人的因素、物质因素、时间因素3.2 物质因素 物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。 （1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。 （2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。 （3）环境因素:基础设施配备及布局不当存在着不安全因素。如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。噪音：分贝太高影响患者康复。空气：有毒有害气体导致患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。,3. 护理风险识别（评估）管理因素,3.3 时间因素 忙时、闲时均是高风险时段。 （1）护理人员超负荷工作，在有限的工作时间内竭尽全力也无法完成全部工作，不能满足患者要求，势必导致工作质量下降，护士处于疲劳的工作状态，致使在工作中注意力松散、判断失误而出现护理缺陷甚至出现护理事故。 （2）护理人员在工作过于轻松时容易放松警惕，同样是高护理风险时间。,4. 护理风险识别（评估）医生及其他因素,4 医生因素以下几种情况时护士要提高警惕，竭尽全力做好护理工作。（1）患者病情复杂，超出医生能力范围。（2）医生责任心不强，忽视对患者的管理。（3）新技术、新项目引进、开展医疗科研项目时。（4）医生知识、技能不足时。（5）医生对待患者缺乏耐心造成患者及家属不满容易将矛盾转嫁于护理人员，增加护理风险。 其他因素 （1）医用危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素如氧气。（2）病区防火、防盗、措施不力等。,案例分析,某医院72例护理风险事件分析 给药错误 占12.5% 抽血错误 占11.1% 压 疮 占9.7% 设施不安全 占8.3% 输液反应 占6.9% 医嘱执行延误、投诉护理不当、利器刺伤占5.6% 肛周糜烂 烫伤 摔伤 导管脱出 护理文书书写 病人意外等 占5%,护理风险事件科室分布外科内科产科妇科儿科急诊科直接风险 占80.6%间接风险 占19.4%护理风险事件发生时间集中发生在春节前后12月1.3 .5.6月,研究表明 1、新护士和5年内护士是高危人群. 2、外、妇、儿、急诊是高危科室. 3、管理制度、风险教育、规程执行、 责任心、防范措施等变量与风险 发生呈负相关. 4、工作量与风险发生率呈正相关.,卫生部统计10 年手术部位差错370例事件用药差错328例事件延误治疗211例事件,美国统计,每年约440000-980000的美国人因为医疗行为死亡居当年是大死亡原因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死亡人数）。国家花费：每年约170290亿美元。每10个入院病人有1个受医疗失误所影响。,WTO报告 2005年,发展中国家存在安全隐患 50%医疗设备 77%的药物使用 49%给药过程中至少发生一次错误， 其中1%为严重错误。,病人安全反思,“医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识人难免犯错，错误在所难免万分之一的失误 对病人就是百分之百 病人的“安全和生命” 掌握在我们手中,护理安全管理反思,核心工作制度是确保病人安全的防御系统，而病人安全是护理质量的前提，是护理质量的底线，不能失守。三个最基本制度： 分级护理制度 交接班制度 查对制度,护理安全管理反思,1、分级护理制度落实了吗？床头标志明显 吗？几个一级护理知道吗？病人对你巡视病房质量认可吗？2、上下夜交接班-能确保病人安全吗？ 护士状态：朦胧状态 病人状态：睡眠状态 床边交接：叫醒病人 高峰期：病情易变化,3、*中午班 和夜班护士独立值班与谁 查对？*注射后查对怎样才能实现？*肌注、静推药物吸药后放在同一 个无菌盘内？*治疗量大，省时与药效、副作用处理得到位吗?,4 、管理者为护士创造“想犯错都难”的系统、环境、条件了吗？ 5、有补救措施流程吗？ 6、你的排班合理吗？,护理安全问题分析,一、基础护理安全皮肤管理口腔管理鼻饲管理 吸氧管理体位管理 引流管理气管切开管理 胸带管理夹板、石膏管理 护理文书管理胸腔闭式引流管理院感（空气、手）管理,护理安全问题分析,二、用药安全 正确的时间 正确的用药 正确的剂量 正确的途径 正确的病人 正确的观察,护理安全问题分析,三、沟通安全 入院 术前、中、后 特殊检查前后 饮食 特殊治疗前后,护理安全问题分析 四.转运安全-转运评估单,四.转运安全 -转运评估单,四.转运安全 -转运评估单,30分 31-40分41-50分50分共65分,护理安全问题分析 五、手术病人交接安全,手术前 ：核对标识带内容， 诊断、拟手术部位、 生命体征、 术前准备、 术中备用物品、 危重病人简单抢救过程 及特殊用 药和出入量 皮肤情况,护理安全问题分析 五、手术病人交接安全,手术后（麻醉师与病房护士交接） 麻醉方式 手术名称 术中出入量、输血情况 生命体征 各种引流管的名称 正在输入的静脉液体 CTX片及特殊物品的交接 病人的皮肤情况,护理安全问题分析 六、输液安全,医嘱 执行医嘱安全. 转录医嘱问题.医嘱执行时间 取药 摆药 加药 输液器 注射器 手 碘伏 止血带 血管选择 穿刺技术 输液过程中观察,护理安全问题分析,七、学生带教 实习前入科教育 限定工作范围 放手不放眼 随时总结提示八、防火九