血脂异常分类及对策

血脂异常及对策,王能香主讲,一、血脂和血脂异常的概念,血脂是血液中脂类物质的总称，其主要成分为: 胆固醇、甘油三酯、磷脂及 游离脂肪等，通常所说的血脂是指血浆中的 甘油三酯和胆固醇。,由于甘油三酯和胆固醇不能以游离的形式存在于血浆中，必须与脂蛋白的形式才能在血液中被转运。因此，临床主要检测血浆脂蛋白中所含甘油三酯和胆固醇，所测各类脂蛋白中的胆固醇，如高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等等），他们分别具有不同的临床意义。,血脂异常与高脂血症有什么区别？血脂异常是血脂代谢异常的简称，习惯上也称高脂血症或高脂蛋白血症。血脂异常的临床类型主要有：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症，我们在临床主要这四种。另外也包括小而致密的低密度脂蛋白和载脂蛋白的代谢异常。,血脂异常与高脂血症两者没有本质的区别，只是称谓的不同。将低HDL-C血症也称高脂血症逻辑上似有不妥，因此将高脂血症称为血脂异常更准确。同理，习惯所说的降脂药也不符合实际情况，有些降脂药也有升高HDL-C的作用，因此不论是“降”是“升”，将降脂药称为调脂药更合理。,那么血脂异常有哪些危害呢？,简言之，血脂过高容易造成血液粘稠，即所谓“血稠”。但更重要的是血脂过高时，过多的脂质在血管壁上沉积，逐渐形成小的“斑块”，即我们常说的“动脉粥样硬化”。这些“斑块”增多增大，逐渐堵塞血管，狭窄的血管使血流变慢，严重时血流被中断，可以引发危及生命的急性事件。,这种情况如发生在心脏血管，就称之为冠心病；如发生在脑血管，就称之为脑血管意外、脑卒中。此外，血脂异常还有引发或加重周围血管病、脂肪肝、高血压、男性功能障碍、老年痴呆等，还可诱发胆石症、胰腺炎等疾病。,10,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,13,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,(肠中风),二、血脂异常与冠心病的关系,血脂异常与冠心病关系最为密切，血脂异常是冠心病的独立危险因素，这点我们从冠心病的命名上即可略知一般。冠心病的全称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，冠心病的本质是冠状血管粥样硬化引起的心肌缺血缺氧，其病理基础是动脉粥样硬化。引起动脉粥样硬化的原因复杂，但血脂代谢异常是其中最重要的因素已为公认。,大量研究都证明，总胆固醇和LDL-C与冠心病发生为正相关，而HDL-C与冠心病发生为负相关。,美国研究1979年公布，对5209名居民长达30年的随访发现，总胆固醇7.8mmol/L（300mg/dl）有90发生冠心病，凡发生心肌梗死男性患者的总胆固醇为5.27.0mmol/L（200270mg/dl），平均为6.3mmol/L（244mg/dl）。,另外，从胆固醇升高与冠心病死亡率的关系来看，两者也是正相关。这种关系在总胆固醇大于3.5mmol/L（135mg/dl）即可看到，当总胆固醇大于5.2mmol/L（200mg/dl）时正相关的趋势更加明显，即血中总胆固醇每升高10，冠心病发生的风险增高20，死亡的危险增高23。,近年来，人们把研究的目标更加对准LDL-C，沉积在动脉粥样硬化斑块上的脂质来源于血浆中LDL-C。血管内皮在动脉粥样硬化形成开始，有两个关键过程。一是内皮组织功能受损，二是脂质聚集氧化与堆积。,正常的内皮细胞有阻止动脉粥样硬化发生发展的功能，内皮功能受损后，巨噬细胞吞噬大量经氧化堆积的LDL-C而形成泡沫细胞，泡沫细胞融合成脂质条纹，进而发展为成熟的粥样斑块。因此，LDL-C被认为是冠心病真正的元凶。,相反，HDL-C与冠心病发病是负相关。近来认为，HDL-C降低也是冠心病发病的独立危险因素之一。最新研究发现，血浆HDL-C每升高0.03mmol/L（1mg/dl），冠心病危险性降低23。,关于甘油三酯与冠心病的关系有较多的争议，既往流行病学研究，未能肯定高甘油三酯是冠心病的独立危险因素。,近年来研究结果提示，高甘油三酯血症与冠心病事件及冠心病死亡有密切关系。早期Framingham心脏研究显示血浆甘油三酯水平是女性（50岁）冠心病的独立危险因素，随后发现50岁以上的男性也是如此。,这种作用在冠状动脉粥样硬化病变早期更为明显。有研究认为，高甘油三酯血症是冠心病重要的条件危险因素。,分析还显示， 当HDL-C降低时,高甘油三酯血症致冠心病的危险作用更大。以后的冠状动脉造影研究观察到高甘油三酯与冠状动脉狭窄程度是显著正相关，,除上述几个方面外，血脂异常与冠心病之间的关系还有其他因素。如近年提出的脂质三联症（Lipid triad）理论，指甘油三酯增高，HDL-C降低，小而密的LDL-C增高，是导致冠心病的发病因素。,三、治疗冠心病，稳定斑块是关键,冠心病有多种类型，根据病程、病理改变和临床特征可归纳为两大类，即急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠心病，对冠心病患者危害最大的是急性冠脉综合征。,急性冠脉综合征主要指急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，其病变基础是冠状动脉内有粥样硬化斑块形成，并且是不稳定性的斑块，或称易损斑块。,近年来研究表明，急性冠脉事件的发生不取决于冠状动脉狭窄程度，而取决于斑块的性质。稳定型冠心病病人其冠脉狭窄程度可能很严重，但临床症状轻或没有什么症状，如对其二级预防做得好，总体预后较好；而不稳定斑块导致的急性冠脉综合征，其冠脉狭窄程度可能较轻，但预后很严重，常危及生命。,研究发现，95的斑块破裂发生在冠脉狭窄小于70的冠脉血管，65的斑块破裂甚至发生在狭窄程度小于50的冠状动脉。,要知道，按既往冠心病诊断的“金标准”，狭窄程度小于50时是不能诊断临床冠心病的。这是怎么回事？,急性冠脉综合征虽然冠脉狭窄程度轻，但其中的斑块是不稳定性斑块，斑块内脂肪含量高，并有大量活跃的炎性细胞，纤维帽薄，极易破裂出血形成血栓事件。“这就象一个薄皮大馅的饺子，一煮就破”。因此，冠脉粥样硬化斑块是否稳定是分析冠心病严重程度的关键因素。,直接发现易损斑块需要借助冠脉血管内超声（IVUS）检查，但医院条件、材料价格及有创检查等使其在临床的应用受限，这样迫使我们从寻找易损斑块转向发现易损病人。,易损病人是指近期极易发生心脏病急性事件者。我们要从易损斑块、易损血液、易损心肌等方面综合分析是否为易损病人或危险病人。,斑块活动是易损病人的重要特征，实验室检查参考C反应蛋白（CRP）（特别是超敏C反应蛋白（hs-CRP），细胞因子CD-40L，外周血白细胞等。,临床综合判断易损病人还应参考：性别、年龄、吸烟史、总胆固醇、LDL-C，超敏C反应蛋白加总胆固醇比HDL-C（hs-CRP+TC / HDL-C）、总胆固醇比HDL-C（TC / HDL-C5.0则危险性高）、脂蛋白a（La）、载脂蛋白B（Apo-B）、以及同型半胱氨酸血症。,易损血液指血液易凝固，要分析反映血流高凝状态指标，如纤维蛋白原、血流变、血小板活性等。,易损心肌是有活动性心肌缺血，及缺血或非缺血导致的电生理异常，这样的心肌易发生致死性的心律失常。通过上述因素综合分析以判断是否为易损病人。建议检查颈动脉的斑块性质也可作参考。,既然急性冠脉综合征的核心病变是不稳定斑块。不言而喻，防治此类病人的重点应放在稳定斑块上，而调脂治疗又是稳定斑块的基础，其中后面所提到的他汀类调脂药为稳定斑块发挥了重要作用。,四、中国中国成人血脂异常防治指南 与美国ATP III的提示,说到血脂异常的防治，不能不提到两个具有重要意义的文件：即中国成人血脂异常防治指南和美国国家胆固醇教育计划-成人治疗组第三次报告（NCEP-ATP ）。,高脂血症治疗的原则首先要区别具体的患者是属于一级预防还是二级预防，然后进行预防对象的血脂水平和危险因素的评估，最后根据病情、危险因素、血脂水平来决定是否或何时开始药物治疗。不管是否给予药物治疗，饮食治疗永远是治疗的基础。,对血脂异常的诊断国内外尚无统一的标准。1993年美国国家胆固醇教育计划关于成人高胆固醇血症的检测、评估和治疗的第二次专项报告ATP II出台，其血脂异常的诊断标准见表一：,对血脂异常中国既往无统一的诊断标准，上世纪九十年代中期，国内心血管病专家根据血脂抽样调查结果，参考美国、欧洲、日本等有关高脂血症防治对策，多次在全国血脂学术研讨会上提出符合我国国情的中国血脂异常的诊断与治疗意见。,1996年底至1997年初，中华心血管病杂志编委会两次组织有关专家制定了中国的血脂异常防治建议，2007年进行了更新，制定了中国成人血脂异常防治指南这是我国在血脂异常防治方面的指南性文件，该文提出了中国血脂异常的诊断标准，见表二：,我国人群流行病学长期队列随访资料表明，在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。 高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素。,为了提高对我国人群心血管病综合危险估计的准确性，指南将高血压单列，等同于任何其他3项危险因素的集合。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(表四)。,2001年发表的美国国家胆固醇教育计划（NCEP-ATP III），依据超过3万人的大规模临床试验，证明降低LDL-C可使急性冠脉事件、冠心病死亡率降低2735，因此降低LDL-C是调脂治疗的重中之重。,不仅LDL-C高者应予降低，即使是以甘油三酯升高为主者、代谢综合征者及糖尿病者，只要是LDL-C未达到目标水平时，均应首先考虑降低LDL-C。同时，要对冠心病危险状态进行分层评估，层次不同，启动治疗的血脂水平和达标值也不同。,2004年7月，NCEP又出了ATP III更新版或称补充版，增加了极高危险层的概念，提出了更为积极的调脂目标，强调干预不仅要针对胆固醇水平，更重要的是针对危险水平。更新版中，冠心病极高危险层的特征主要为，明确的心血管病者伴有以下四种情况之一：,多种危险因素并存，尤为糖尿病；有严重并且不易控制的危险因素，尤为继续吸烟；有代谢综合征，尤为甘油三酯200mg/dl，加上非HDL-C130mg/dl，并且HDL-C40mg/dl；急性冠脉综合征者。,此外，2004年的ATP III更新版指出，1.建议对极高危人群应将LDL-C降至100mg/ dl， 70mg/dl作为可选择的目标；2.强调了降脂幅度的重要性，使LDL-C下降 3040；3.强调LDL-C水平与冠心病危险的线性关系， LDL-C每下降1mg/dl，主要冠心病事件相对 风险也下降1，这种关系在LDL-C小于100 mg/dl时也存在；4.强调生活方式的改变仍为临床治疗的基础。,中国成人血脂异常防治指南建议全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况，即考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDL-C以外的危险因素) ，以决定开始药物调脂治疗以及需要达到的目标值。,不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同(表五)。,主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。,血清TG的理想水平是(1.7Ommol/L(l5Omg/dl), HDL-Cl.04mmol/L(40mgdl)。,对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高2.265.63mmog/L(2005OOmg/dl)，LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-CTC - HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dI)；而重度高甘油三酯血症5.65mmol/L(5OOmg/dl)，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。,注:非HDL-C目标值为LDL-C的目标+0.78mmol/L, 其目标值随危险等级人群的不同而不同.,五、血脂异常的防治 治疗性生活方式改变（TLC）,治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。,TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同。,(二)主要内容(表六),1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾 醇、可溶性纤维)。3减轻体重。4增加有规律的体力活动。5采取针对其他心血管病危险因素的措 施如戒烟、限盐以降低血压等。,上述14项措施均能够起到降低LDL-C的作用。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低LDL-C作用最直接，效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降LDL-C的膳食成分(如植物固醇、可溶性纤维)也有明显效果。达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况如代谢综合征和糖尿病等。,应用减轻体重治疗和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC(包括戒烟、限盐、降低血压等)虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟的患者和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。,小结血脂异常饮食治疗的要点：,1.一日三餐，规律饮食，只吃“八分饱”；2.增加蛋白质摄入，每日不少于60克，以富含必需氨基酸的动物蛋白为主，如鱼肉、瘦肉、兔肉、牛奶、蛋清等；3.每日脂肪摄入小于40克，以植物性脂肪为主，如玉米油、菜籽油、花生油、豆油等；4.少吃高糖类食品，禁食高糖糕点、冰淇淋、糖果等；,小结血脂异常饮食治疗的要点：,5.增加可溶性纤维素食品，多吃玉米面、粗麦粉、糙米、硬果、豆类、香菇、海带、木耳、魔芋等；6.增加维生素，多吃新鲜蔬菜、水果，如胡萝卜、西红柿、黄瓜、苹果等；7.多饮水，成人每日需饮水2000ml以上，可选白开水、矿泉水、菊花茶及清淡绿茶等。,六、血脂异常的防治控制体重,对血脂异常的防治只进行饮食治疗是不够的，还必须增加体力活动，控制体重。曾有一篇报道，标题很醒目北京人吃油超标两倍多，报道说“卫生部副部长王陇德在一次国务院召开的中国居民营养与健康现状新闻发布会上表示，中国现有超重和肥胖人数分别为2亿和6000万，肥胖人数还将继续上升，而饮食结构不合理是导致肥胖的主要原因。,2002年起历时二年（第四次）全国营养状况调查是我国首次进行的营养与健康综合性调查，调查显示我国成人平均超重率为22.8，大城市高达30.0；平均肥胖率为7.1，大城市高达12.3；超重率及肥胖率这两项指标比1992年全国营养调查分别上升了39和97。,不容忽视的是，儿童肥胖率已达8.1。另有一组报道显示，无论是北京或广州，无论是工人或农民、无论是男性或女性，血总胆固醇、LDL-C、甘油三酯均随着体重指数的增加而上升，而HDL-C则随着体重指数的增加而降低。体重指数下降了，血中的甘油三酯也显著下降。,控制体重的另一个重要内容是增加体力活动，适量进行体育锻炼。增加体力活动不仅能减轻体重，而且能直接纠正血脂异常。对健康效果来说，运动总量比运动方式、强度、时间更为重要。中等强度的体力活动对健康有好处，近年还认识到间断的短时的运动效果可以积累。所谓中等体力活动是指每天能有消耗200千卡的体力活动。,如何控制体重？控制体重最重要的方法是控制膳食总热量，脂肪每克可产生9千卡热量，而碳水化合物和蛋白质每克只产生4千卡热量，酒精每克也可产生7千卡热量，最好使脂肪产生的热量少于总热量的20。,具体来说，就是少吃肥肉、少吃动物脂肪、少吃油炸食品和奶油食品，适当控制主食量，尤其是当体力劳动减少时，更应减少过量主食。绝对禁止暴饮暴食、大吃大喝。,专家建议：成年人每天至少有中等体力活动30分钟，每周有数天保持活动，最好每天都有体力活动。建议不坐电梯爬楼梯；不开汽车不乘车要步行；不要吃完饭就躺着看电视，要参加适量体力活动。,下面表九列出不同的体力活动对热量的消耗：,1.运动原则：进行有氧运动，运动要循序渐进，逐步增加运动量、延长运动时间，贵在坚持；,小结体育锻炼的要点：,2.运动种类：如慢跑、中快速步行（115125步/分）、骑自行车、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、做广播体操、游泳等；,3.运动强度：掌握在运动后脉搏每分钟100次至160次之间，或用170减去实际年龄的所得数即为运动所要达到的脉搏数。持续运动20分钟至30分钟后，疲劳感于10分钟至20分钟内消失为宜；,4.运动时间：每天15分钟至60分钟，每周3至5天。,七、血脂异常的防治药物治疗,血脂异常的非药物治疗很重要，是基础，应贯彻在整个治疗始终。但不可否认，只进行非药物治疗是不够的，对大多数中度及中度以上高血脂症者，必须联合药物治疗方能奏效。 一般认为，经过饮食治疗及改善生活方式半年时间，血脂异常仍不见好转，则按不同的冠心病危险分层，给予不同强度的药物治疗。已有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病患者，可在饮食治疗的同时就开始药物治疗。,选择调脂药之前，第一，要了解病情，高脂血症是单纯性的还是家族遗传性的，是原发还是继发性，如为继发性高脂血症，还要同时治疗原发病；第二，要分析患者血脂异常的程度，是轻度还是重度，如为轻度血脂异常，不一定要服调脂药，完全可以通过非药物治疗控制血脂水平；,第三，要进一步进行血脂异常的分类，是单纯胆固醇高还是单纯甘油三酯高，是混合性增高还是以其中一项增高为主，以便选择不同的调脂药；第四，要在服调脂药前，还要评估患者的肝肾功能、肌酶系统功能，尤其是肝功能状况；第五，一定要在医生指导下服用调脂药。,调脂药主要分以下四大类： （一）主要降胆固醇兼降甘油三酯药此类药主要为他汀（Statin）类药，目前临床应用广泛。他汀全称是三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。HMG-CoA还原酶是细胞内胆固醇生物合成限速酶。20多年前已投入临床应用，后因有副作用而停用。1976年Endo等人在日本桔青霉提取液中发现美伐他汀（Mevastatin，美瓦停）。,下面介绍临床常用的几种他汀类代表药物：他汀（Statin）类 常用剂量 最大剂量 辛伐他汀（舒降之） 20mg日 40mg日 普伐他汀（普拉固） 20mg日 40mg日 氟伐他汀（来适可） 40mg日 80mg日 阿伐他汀（立普妥） 10mg日 80mg日 含有他汀类疗效的国产中药如血脂康，0.6g次，2次日。,下面介绍临床常用的几种他汀类代表药物：,他汀（Statin）类的主要副作用为某些患者服用他汀类药物后，有肌肉触痛，一过性血清CK水平轻度升高。当血清SGPT水平升高到正常上限3倍以上，或血清CK水平升高到正常上限10倍以上，都必须及时停药。近年来的研究已证实，他汀类药物不仅具有明确的降脂作用，更重要的还具有稳定动脉硬化斑块和延缓动脉硬化进程作用。,（二）降总胆固醇药降总胆固醇药主要指胆酸螯合剂（胆酸隔置剂），胆酸螯合剂调脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解，增加LDL-C受体，加速LDL-C分解，对甘油三酯无效。,这类药有树脂类、新霉素类、-谷固醇、活性炭等。,1.阴离子碱性树脂这类树脂在肠道内不能被吸收，与胆酸呈不可逆结合后使其回吸收减少，因而肝内胆酸的合成增加。胆固醇是合成胆酸的原料，故胆固醇的消耗就增加，库存量减少。另外，从肠道吸收胆固醇过程中，需胆酸起乳化作用，胆酸被树脂吸附随粪便从肠道排出，势必影响胆固醇从肠道的消化吸收；且LDL重量的45左右是胆固醇，由此，服用树脂类后，一般总胆固醇可降1020，LDL-C可降1525，甘油三酯稍有增加或无明显变化，HDL-C可能中等量增加。,（1）考来烯胺（Cholestyramine）又名消胆胺。该药为苯乙烯型碱性阴离子交换树脂。常用剂量：45g次，3次日，饭前或饭中与饮料混合吞服，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，13月内达最大耐受量。考来烯胺的副作用：主要缺点是味差及便秘。味差可用调味剂矫正，多进食纤维可缓解便秘。,另外，考来烯胺可干扰叶酸、地高辛、华法林、普罗布考（Probucol）、贝特类（Fibrates）、他汀类（Statins）及脂溶性维生素的吸收。长期服考来烯胺者，每天应补充叶酸5mg（孕妇及授乳期妇女需要多补），还可适当补充维生素A、D、K及钙。高甘油三酯者不宜应用。,（2）普罗布考（Prbucol）又名丙丁酚，该药口服后吸收不到10。如与食物同服，可获较高的血药浓度。其调节血脂的机制，至今未能阐明。有人认为该药抑制载脂蛋（Apo）B的合成，从而减少LDL的生成，在动物与人体都证明普罗布考有降TC及LDL-C的作用，但同时可使血清HDL-C水平降低，对甘油三酯无影响。服药期间，患者的跟腱及皮肤黄色瘤可见消退。普罗布考是一种强烈的抗氧化剂，它有利于抑制动脉粥样硬化的形成与发展。,该药调节血脂作用的强度个体差异较大。常用剂量：口服0.5g次，2次日。副作用：常见为恶心、腹痛、腹泻，较少见的反应为多汗、血管神经性水肿、头痛、头晕、感觉异常和嗜伊红细胞增多。长期服用时心电图可见Q-T间期延长。室性心律失常及Q-T间期延长忌用。孕妇、授乳期妇女及儿童忌用，停药6个月内不宜怀孕。,（3）弹性酶（Elastase）阻止胆固醇合成、促进胆固醇转化成胆酸，从而使血清TC水平下降。有抗动脉粥样硬化及抗脂肪肝的作用。该药主要用于除纯合子家族性高胆固醇血症以外的高胆固醇血症。常用剂量：口服，300u次，3次日。弹性酶调节血脂的能力较弱，但它几乎无副作用，血清TC水平轻度升高者，可先试用弹性酶。,2.其他（包括新霉素类、-谷固醇、活性炭）新霉素类及-谷固醇因毒副作用大，疗效欠理想，实际上已被淘汰。活性炭近年来曾试用于临床，其确切疗效与安全性尚待进一步证实。,（三）主要降甘油三酯兼降胆固醇药,1.烟酸烟酸（Nicotinic Acid，又名Niacin），属B族维生素。当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的调节血脂的作用。烟酸调节血脂的疗效及剂量与服药前的血脂水平有关，血脂水平越高，服药剂量宜大，疗效也更明显。口服烟酸36g日，服药后14日甘油三酯开始下降，57日LDL-C开始下降。HDL-C有轻度到中度增高。,常用剂量：12g次，3次日。为减少服药反应，开始服药的37日内，可服0.10.5g次，4次日，以后酌情渐增至12g次，3次日。溃疡活动期禁忌。烟酸的副作用为开始服药第12周内，可见脸红、皮肤瘙痒、食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹痛和腹泻，随着继续服药，上述副作用可逐渐减轻，以至消失。在饭后服药，用餐时少喝菜汤，服药时少饮水，都可减轻服药后潮红等副作用。潮红是由前列腺素介入而引起的，可服小剂量阿司匹林对抗之。,2.烟酸衍生物（1）阿西莫司（Acipimox），又名氧甲吡嗪、乐脂平（Olbetam）。新人工合成的烟酸衍生物。适用范围与烟酸相似，比烟酸具有优点。,（2）烟酸肌醇酯（inositolHexanicofinate），由1分子肌醇与6分子烟酸结合而成酯。该药肠道吸收后在体内缓慢代谢，逐渐水解成烟酸和肌醇，然后发挥作用。它能缓和与持久地扩张外周血管，改善脂质代谢，并有溶解纤维蛋白、溶解血栓和抗凝血作用。其降血脂的适应征与烟酸相同，降脂作用弱。,3.贝特类（苯氧芳酸类）,（1）氯贝特（Clofibrate），又名氯贝丁酯、安妥明、冠心平，是这类药中应用最早的一种。增强脂蛋白质酶的活性，促进VLDL、乳糜微粒等富含甘油三酯成分的水解。近几年发现氯贝特的一些衍生物，能保持其调脂等优点，而发生胆结石等副作用明显减少。,WHO双盲大规模试验证实，氯贝特不但能降低甘油三酯，而且能降总胆固醇，能明显降低冠心病的发病率及死亡率。但它能使服药者胆结石的发病率明显增高，还能使非冠心病，诸如胆结石、肿瘤及其他各种各样病因的死亡率明显增高，从而使服药组比对照组有更高的死亡率。由此，氯贝特实际上已被淘汰。,（,2）吉非贝特（Gemfibrozil），该药又名吉非贝齐、维绛知（吉非罗齐）、诺衡（Lopid）、康利脂、洁脂。常用剂量：0.6g次，2次日。服药后34周，能明显见效。一般可使甘油三酯下降4060，总胆固醇下降1020，HDL-C升高1020。能够消退黄脂瘤，改善心绞痛和间歇性跛行，降低冠脉事件的发生率。,副作用：恶心、烧心、呕吐、食欲不振、腹痛和腹泻等消化系症状的发生率约5。胆结石发生率仅11.5。另外，可见一过性转氨酶及CK活性增高。对血糖可能有轻度升高。因吉非贝特有增强抗凝剂药效，服药时应注意调整抗凝药的剂量。,（3）非诺贝特（Fenofibrate），又名力平脂。据国外及阜外心血管病医院为期26个月的临床观察，甘油三酯降20.553.7，总胆固醇降19.824.3，LDL-C降24.428.1，HDL-C升15.237.9，纤维蛋白原降7.519.6。常用剂量：0.1g次，3次日。非诺贝特能使血中乳糜微粒及VLDL加速降解，减低血中甘油三酯水平，进而可降低血中颗粒小而致密的、富含甘油三酯的LDL水平，有利于防止动脉粥样硬化病变的发生与发展。,除调整血脂外，非诺贝特还能降低血中尿酸水平，可以用于伴有高尿酸血症的患者。亦可用于糖尿病患者。非诺贝特还能降低血浆纤维蛋白原，改变血浆粘稠度，改善血流变学，冠脉造影证明能减轻冠脉狭窄。不良反应较轻，偶见谷丙转氨酶及尿素氮暂时升高，停药后可恢复正常，孕妇、哺乳期妇女禁用。,（,4）苯扎贝特（Bezafibrate），又名必降脂。苯扎贝特降脂作用较安全有效，并具有抗血栓功能。苯扎贝特能有效地降低正常及血脂异常动物和人的血清总胆固醇、甘油三酯水平，并可提高血清HDL-C水平。服药后，总胆固醇降1030，甘油三酯降2060，HDL-C升1030。,另外，血脂异常患者服苯扎贝特后，可见血小板聚集功能受抑制，抗凝血药的作用增强，纤维蛋白原含量及血浆粘度降低，纤溶活性增强。伴有糖尿病的患者服药后可见空腹血糖浓度降低，改善糖代谢。这些，均有助于防止动脉粥样硬化的发生和发展，减少心肌梗死后存活者的冠心病事件发生率。适用于各型原发性和继发性高脂蛋白血症，特别是限制饮食和增加活动量无效者。常用剂量：口服0.2g次，3次日。副作用同非诺贝特。,（5）泛硫乙胺（Pantethine），又名潘特生，其分子结构是CoA的组成成分。动物实验证实，促进血脂的正常代谢，改善脂肪肝及酒精中毒性肝损害，能抑制过氧化脂质的形成及血小板聚集，还能防止胆固醇在血管壁沉积。泛硫乙胺调节血脂的能力是中等度的。,（四）降甘油三酯药,主要的降甘油三酯药为深海鱼油Omega-3（-3）脂肪酸。国外的鱼油制剂品种较多，可分为天然鱼油型、酯型及游离脂肪酸型3种剂型。美国食品药物管理局（FDA）通过大量实验研究证实，不同剂型的鱼油制剂中-3脂肪酸的含量是不同的：酯型制剂含28，天然鱼油制剂含57，游离脂肪酸制剂含98。对鱼油是否能够降低血脂曾有过争议。,国内多种浓缩鱼油制剂：1.多烯康胶丸，是酯型制剂，其中加入了少量的维生素E，以防氧化。常用剂量：口服，1.8g次，3次日。降总胆固醇的总有效率为68.8，降甘油三酯的总有效率为86.5，升HDL-C也有一定作用。2.脉乐康：它比多烯康的纯度高。常用剂量：0.45g0.9g次，3次日。3.鱼油烯康：每粒0.25g，常用剂量：1.0g次，3次日。,八、血脂异常防治中常见问题解答,1.公众对降血脂的认识存在着什么偏差？,我国目前约有1.6亿人存在着血脂代谢异常，绝大多数人认为血脂就是指甘油三酯，降血脂就是要降甘油三酯，这就忽略了血脂中真正的有害成分低密度脂蛋白胆固醇。低密度脂蛋白胆固醇才是心血管病发病的罪魁祸首，降血脂首先要降低密度脂蛋白胆固醇。,2.什么样的人需要接受血脂检查？,根据中国成人血脂异常防治指南， 以下7种人需要接受血脂检查：已有冠心病、脑血管病及周围动脉硬化 者；有高血压、糖尿病、肥胖及吸烟者；有冠心病家族史，尤为直系亲属中有早发 病或早病死者；有黄色瘤者；有家族性高脂血症者；40岁以上男性；绝经后的女性。,3.血脂检验结果的正常值？,临床检测血脂项目至少有4种：血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），,它们的正常参考值如下：总胆固醇：2.855.18mmol/L（110200mg/dl）；甘油三酯：0.451.69mmol/L（40150mg/dl）；低密度脂蛋白胆固醇：2.073.37mmol/L（80130mg/dl）；高密度脂蛋白胆固醇：男性为1.161.42mmol/L（4555mg/dl），女性为1.291.55mmol/L（5060mg/dl）。,需要特别指出的是，以上仅为参考范围，具体到每个人血脂的正常值，还应该结合危险因素分层来决定。,4.什么样的人应接受降胆固醇的治疗？,以下4类人需要接受降胆固醇的治疗：原发性高胆固醇血症；继发性高胆固醇血症；冠心病；冠心病等危症。,5.什么叫冠心病等危症？,冠心病等危症是指10年内发生冠心病的危险性大于20。例如：有糖尿病、有多项危险因素并存、有动脉粥样硬化表现（周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病）。,6.防治动脉粥样硬化为什么要从青少年抓起？,在对朝鲜战争中死亡的美国士兵病理检查中发现，青年人即可以有比较明显的动脉粥样硬化斑块形成。近年流行病学及临床病理学研究已经证实，冠心病、脑卒中发病是在中老年，而启动是在青少年。不仅仅是由于血脂异常引起，实际上是多重危险因素，如血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征等综合作用的结果。因此，防治动脉粥样硬化要从源头抓起，要抓“上游”，这个上游指的就是青少年。,7.什么时候开始降胆固醇治疗？,原则上早治疗早受益，持续治疗持续受益。治疗性生活方式转变（TLC）是调脂治疗的基础，对不同层面的动脉硬化，开始降胆固醇治疗的时间是不一样的：,一级预防（无危险因素或只有1个危险因素）者，LDL-C160mg/dl用改善生活方式治疗、LDL-C190mg/dl时用他汀类药物治疗；,一级预防（危险因素在2个及以上）者，LDL-C130mg/dl用改善生活方式治疗、LDL-C160mg/dl时用他汀类药物治疗；,二级预防者，LDL-C100mg/dl用改善生活方式治疗、LDL-C130mg/dl时用汀类药物治疗。,8. 饮食和运动能降低胆固醇吗？,试验结果证实，控制胆固醇摄入，可降低血清总胆固醇，但降低幅度最大为710。虽然降低有限，但这是调脂治疗的基础；运动亦然。,10.糖尿病的血脂异常如何治疗？,II型糖尿病血脂异常的特点主要是甘油三酯升高，HDL-C降低，以及小而密的LDL-C（sLDL-C）增高。但糖尿病是冠心病的等危症，临床降脂治疗应首选他汀类。糖尿病调脂的目标首先是LDL-C要100mg/dl。,11.糖尿病调脂治疗为何应首选他汀类药物？,国外UKHPS研究发现，糖尿病发生冠心病危险性排列顺序为：LDL-C增高、HDL-C降低、糖化血红蛋白（HbAIC）增高、血压尤其是收缩压（SBP）增高、持久吸烟。从中可以看出，LDL-C增高是糖尿病最危险的因素，因此要首选他汀类调脂药。即使是对甘油三酯升高为主的糖尿病人也不例外。,12. 什么叫“他汀革命”？,冠心病与脑梗塞是两种主要的动脉粥样硬化性疾病，虽然某些病因病机尚未完全清楚，但有一点是肯定的，即高脂血症特别是高胆固醇血症是动脉粥样硬化的主要危险因素。有句话说的好：“血脂降了，血管通了”。现已证明血胆固醇水平下降1，冠心病危险可下降2。,1998年国际冠心病预防专题委员会和国际动脉粥样硬化协会推荐使用的降脂药物最重要的是他汀类调脂药。他汀类药物是抑止合成胆固醇的酶,这酶是胆固醇合成过程中最重要的酶，人体内的胆固醇70以上是由自身合成的，抑制这个关键的酶就可以有效阻碍胆固醇体内合成，继而对冠心病二级预防及一级预防有肯定疗效，其作用明确优于其它各类降脂药物。,1994年北欧4S试验对调脂治疗得出重要结论：该试验观察4444例，每日口服辛伐他汀20mg，随访4年以上，发现服药组与安慰剂组对照结果总胆固醇下降25，LDL-C下降35，甘油三酯下降10，HDL-C升高8，而总死亡率下降30，冠心病死亡率下降42，对血管再通的要求（即需要支架或搭桥的病人数）减少37，各项指标差异均非常显著（P0.001）。以后又有多个用他汀类药物所作的大规模临床经验（如CARE、LIPID等）均有力地证明这个结论。他汀类对动脉粥样硬化治疗和预防作用是一