晚期NSCLC分子病理诊断的重要性及新进展

晚期NSCLC分子病理诊断的重要性及新进展,最重要的目的为区分小细胞癌与非小细胞癌由于，组织分类与患者预后无关，因此进一步区分病理亚型（如，腺癌、鳞癌、大细胞癌）等并不十分重要通常可以接受非小细胞肺癌的病理诊断,既往肺癌病理诊断流程,NSCLC分子分型与治疗决策密切相关,国际各大指南（CAP/IASLC/AMP、NCCN、ATLAS、ESMO指南）均给予晚期NSCLC分子病理诊断与组织病理同等重要的地位含腺癌成分必须检测EGFR & ALK鳞癌小标本推荐检测EGFR & ALK,中国ALK阳性NSCLC总患者数约为HER2阳性乳腺癌患者的70%，CML患者的3倍多,ALK阳性肿瘤患者34,820例,乳腺癌 HER2阳性患者49,631例,驱动突变肿瘤的每年发病数,中国肿瘤登记年报，2012,CML 10,000例左右,主要内容：ALK阳性NSCLC的诊断,ALK阳性非小细胞肺癌的定义ALK检测适宜人群ALK检测诊断流程专家共识,中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华结核呼吸科杂志2014年3月第27卷第3期,ALK阳性NSCLC具有鲜明的临床及病理特征,Shaw AT, et al. J Clin Oncol 2009; 27:4247-4253.,ALK阳性NSCLC年龄50岁左右偏年轻,中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华结核呼吸科杂志2014年3月第27卷第3期,ALK阳性NSCLC命名的由来,2007, Soda & Mano首次发现EML4-ALK基因,2009, Alice T. Shaw首次出现EML4-ALK阳性非小细胞肺癌的称谓，并将其定义为NSCLC的独特亚型,2010, Kwak EL:证实克唑替尼治疗有效，但仍沿用EML4-ALK阳性非小细胞肺癌的称谓,Soda M, et al. Nature 2007; 448(7153):561-566.Shaw AT, et al. J Clin Oncol 2009; 27:4247-4253.Kwak EL, et al. N Engl J Med 2010; 363:1693-1703.,ALK阳性非小细胞肺癌已成为NSCLC特定的亚型,不同的驱动基因,不同的治疗方法,不同的临床&病理特征,AT. Shaw, et al. J Clin Oncol, 2009,不同的患者预后,ALK阳性NSCLC定义,ALK阳性非小细胞肺癌：是指包括ALK FISH检测阳性、ALK序列融合变异或ALK融合蛋白表达阳性的肺癌，肿瘤细胞中存在ALK融合基因表达，是非小细胞肺癌的一个分子亚型，常见于腺癌，该类患者通常可从ALK抑制剂治疗中获益。,张绪超等. 中华病理学杂志 2013; 42(6):402-406.,主要内容：ALK阳性NSCLC的诊断,ALK阳性非小细胞肺癌的定义ALK检测适宜人群ALK检测诊断流程专家共识,中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华结核呼吸科杂志2014年3月第27卷第3期,ALK阳性NSCLC的诊断-三大指南推荐,中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华结核呼吸杂志2014年3月第37卷第3期,2015 NCCN V1: 小标本的鳞癌也需检测EGFR & ALK,小标本鳞癌诊断存在误差: 首次诊断为鳞癌再次重复评估诊断腺癌或者腺鳞混合,PK. Paik, et al. Mol Cancer Ther. 2012.,主要内容：ALK阳性NSCLC的诊断,ALK阳性非小细胞肺癌的定义ALK检测适宜人群ALK检测诊断流程专家共识,中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华结核呼吸科杂志2014年3月第27卷第3期,NSCLC 活检组织标本,阴性或未知；,据组织类型选择合适技术,新鲜标本,Ventana IHC,常规IHC检测*,阳性,FISH,RT-PCR（qPCR、多重PCR或RACE-PCR-Seq）,EFGR突变且使用EGFR-TKIs后出现原发或继发耐药的患者,石蜡标本,3+/2+/1+,阴性,ALK阳性非小细胞肺癌,EGFR突变检测,中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期,荧光原位杂交（FISH）,检测NSCLC中EML4-ALK融合的现行标准采用“分离”分析，倒位和ALK重排后红色和绿色探针分开样本中15细胞红色和绿色信号分开表示阳性结果,Varella Garcia, IASLC 2011; Abs #MTE36.1.,野生型,ALK重排,FISH方法问题多多:15% 阳性细胞Cut off值的合理性,1426例NSCLC患者接受FISH检测,DR.Camidge, et al. Cancer 2013,Ventana IHC 试剂设计,ALK融合蛋白:无ALK重排的NSCLC不表达ALK融合蛋白部分ALK融合蛋白表达较低Ventana IHC的原理:使用具有高度敏感性和特异性的一抗D5F3全自动仪操作，充分保证特异性独有Optiview扩增技术，充分保证敏感性,D5F3 rabbitt monoclonal antibody,Optiview DAB IHC Detection,Optiview Amplification Kit,Ventana IHC与FISH检测结果比较,(1)Jinghui Wang,et al. PLoS ONE 2014 9(7): e101551(2) Eugen C. Minca,et al. J Mol Diagn 2013, 15: 341-346(3) Murry W. Wynes,et al. J Thorac Oncol. 2014;9: 631638(4) Greta,et al. Arch Pathol Lab Med. doi: 10.5858/arpa.2013-0388-OA,Ventana IHC优势二可重复性高,全自动检测，避免操作流程中的误差，可重复性好,Ventana ALK (D5F3)的 CFDA注册临床实验,三家公立医院超过1100例NSCLC样本进行Ventana ALK(D5F3)与FISH ALK结果的对比验证实验结果表明Ventana ALK(D5F3)与FISH ALK的一致性为99.23%,Ventana IHC试剂盒已于2013.8全部获得CFDA批准，用于检测ALK阳性NSCLC,LDK378 全球III期临床使用Ventana IHC做为伴随诊断方法,LDK378 Versus Chemotherapy in Previously Untreated Patients With ALK Rearranged Non-small Cell Lung Cancer（ NCT01828099）,Inclusion Criteria:Patient has a histologically or cytologically confirmed diagnosis of non-squamous Non-small cell lung cancer (NSCLC) that is Anaplastic lymphoma kinase (ALK) positive as assessed by the Ventana Immunohistochemistry (IHC) test. The test will be performed at Novartis designated central laboratories.Patient has newly diagnosed stage IIIB (who are not a candidate for definitive multimodality therapy) or stage IV NSCLC or relapsed locally advanced or metastatic NSCLC not previously treated with any systemic anti-cancer therapy (e.g. cytotoxic drugs, monoclonal antibody therapy, crizotinib or other ALK inhibitors, or other targeted therapies, either experimental or not), with exception of neo-adjuvant or adjuvant therapyPatient has at least one measurable lesion as defined by RECIST 1.1. A previously irradiated site lesion may only be counted as a target lesion if there is clear sign of progression since the irradiation,Alectinib全球III期临床亦使用Ventana IHC做为伴随诊断方法,ALEX Study: A Randomized, Phase III Study Comparing Alectinib With Crizotinib in Treatment-Naive Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK)-Positive Advanced Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Patients(NCT02075840),Inclusion Criteria:Histologically or cytologically confirmed diagnosis of advanced or recurrent (Stage IIIB not amenable for multimodality treatment) or metastatic (Stage IV) NSCLC that is ALK-positive as assessed by the Ventana IHC testAge /= 18 years oldLife expectancy of at least 12 weeksECOG PS of 0-2Patients had no prior systemic treatment for advanced or recurrent (Stage IIIB not amenable for multimodality treatment) or metastatic (Stage IV) NSCLCAdequate renal, hematologic and liver functionPatients must have recovered from effects of any major surgery or significant traumatic injury at least 28 days before the first dose of study treatmentMeasurable disease (by RECIST v1.1) prior to the administration of study treatmentPrior brain or leptomeningeal metastases allowed if asymptomatic (e.g., diagnosed incidentally at study baseline). Asymptomatic CNS lesions might be treated at the discretion of the investigator per local clinical practice. If patients have neurological symptoms or signs due to CNS metastasis, patients need to complete whole brain radiation or gamma knife irradiation treatment. In all cases, radiation treatment must be completed at least 14 days before enrollment and patients must be clinically stableUse of highly effective contraception as defined by the study protocol,ALK阳性NSCLC诊断方法比较,PCR：结果详细,Ventana：最具性价比的标准,*依照规范化流程处理的FFPE样本，其RNA质量已完全满足实时RT-PCR的检测要求,中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期,肿瘤组织标本 细胞学标本血液标本尿液、唾液标本,NSCLC驱动基因检测标本类型,病理诊断方面驱动基因检测方面替代品检测后靶向治疗疗效方面,评价组织标本替代品,胸水、腹水细胞学心包积液支气管肺泡灌洗液痰液FNA（体表肿物穿刺、TBNA、EBUS穿刺标本）脑脊液,肺癌细胞学标本分类,患者，男性，66岁职业：教师单侧胸腔积液影像学左下肺门增大胸水500ml送检,病例1,HE染色,免疫组化染色,CK7,BerP4,NapsinA,WT-1,胸水中找到癌细胞（腺癌），考虑来源于肺。免疫细胞化学结果： CK7(+), CK5(-), WT-1(-), D2-40(-), CR(-), MC(+), MOC-31 ( +), BerP4(+), TTF-1(+), NapsinA(+), EMA(+)。后临床支气管镜下粘膜充血水肿，未见明确肿块，但活检证实腺癌诊断。胸腔镜证实肺腺癌，胸膜转移。,病理诊断结果,37岁，男性职业：厨师胸腔积液临床不能除外间皮瘤可能收集200ml送检,病例2,胸水 找到恶性肿瘤细胞，结合免疫细胞化学结果，符合恶性间皮瘤。免疫细胞化学结果： CK