创伤卢震辉

1,创 伤,宁夏医科大学总医院肝胆外科 卢震辉,2,创伤概况,目前全球死亡和残疾的首要原因（1-35岁USA死亡）我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990年美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人，致死5762人致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！ 2002年社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置,3,创伤特点,突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高,4,创伤的基本概念,创伤：由机械性致伤因子造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。,包括：机械损伤、冻伤、烧伤等。,5,创 伤 概 论,第一节,6,简 史,公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术 ，公元前500年，Hippocrates的创伤处理原则 16世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合 Lister解决了外科感染 Esmarch发明急救包和止血带,7,一、创伤的概念和分类,广义：是指机械、物理、化学或生物等各种致伤因子造成的机体损伤。狭义：指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍。在战争条件下所发生的损伤称为战伤。,8,创伤的分类,按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤、 火器伤、冲击伤等,按部位：颅脑外伤、胸部外伤、 腹部外伤、四肢外伤等。,按伤后皮肤粘膜完整性： 开放损伤、闭合损伤。,按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸循环 意识等重要功能障碍为重伤。 （胸内、颅内、腹内）,9,手背切割伤,10,膝部火器伤,11,按受伤部位、组织器官,部位： 颅脑、胸部、腹部、肢体 组织器官： 软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂,12,肱 骨 骨 折,13,按皮肤是否 完整,（1）闭合性创伤（closed injury): 皮肤保持完整无缺 （2）开放性创伤(open injury)： 皮肤破损出现伤口或创面,14,15,按伤情轻重,轻度：组织受损轻，局部影响为主中度：广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的广泛的腹腔脏器伤，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。重度：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍,16,多发伤与复合伤,多发伤：一个以上的部位或器官同时受伤。如坠落者同时发生脾破裂和骨折。但同一个部位或器官多处受伤（如股骨多段骨折）则不属于多发伤。复合伤：人体同时遭受一个以上致伤因子的损伤。如火器伤既有热力的灼伤又有机械暴力的创伤。,17,决定创伤严重程度和预后的相关因素,1、创伤机制：指导致创伤的暴力性质、大小、方向、作用部位、持续时间等。2、创伤后的处理是否及时、合理。3、受伤时机体状态：突然遭受的创伤重于有防备的创伤，年迈多病者较年轻力壮预后差。,18,现代创伤的特点,随着交通、高空作业以及机械操作工程的发展，高能高速度致伤较多，因而多发伤发生率、伤残率、伤死率较高。,19,创伤评分,分为院前评分及院内评分，分别用于自受伤到医院确定性诊断前和医院内伤员伤情严重程度的判断。 常用的评分有院前指数（PHI）、创伤指数（TI）、简明损伤定级（AIS）和损伤严重度评分（ISS）等。评分意义： a.判断预后 b.评估治疗方法,20,创伤的病理,21,从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能的完整性。但伤后出现的反应并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能发生并发症。,22,致伤因子,结构破坏、细胞失活,局部炎症反应,全身反应,并发症,炎症介质 细胞因子,体温,神经 内分泌,代谢,免疫 功能,感染 休克,23,创伤后细胞失活、出血、凝血,一、局部反应创伤性炎症,炎性介质释放,局部充血渗血,疼痛肿胀,创面伤口,功能障碍,24,局部肿胀 -充血、渗出 疼痛-组织内压增高、缓激肽释放 功能障碍-暴力创伤所致，也可由于疼 痛或肿胀引起伤口或创面-常提示受伤部位及致伤性质临床症状的程度大多在4872h达到高峰,创伤性炎症表现为,25,创伤性炎症对组织修复的有利作用,纤维蛋白的填充和支架作用 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,26,创伤性炎症对组织修复的不利作用,大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,27,炎症介质T 感染-T 重度休克-T 中枢受损-T orT,体温,二 创伤的全身性反应,28,1、神经内分泌变化,创伤疼痛、失血、缺氧中枢神经（1）交感神经兴奋 释放去甲肾上腺素 肾上腺髓质释放儿茶酚心率心肌收缩 外周血管收缩，生命器官血供胰高血糖素胰岛素血糖氨基酸脂肪分解,29,（2）下丘脑-垂体系统释放促肾上腺皮质激素糖皮质激素调节心血管，抑制炎症反应，能源动用促甲状腺素释放激素机体氧耗，糖酵解糖异生 生长激素氨基酸摄入肝蛋白质合成葡萄糖输出抗利尿激素肾远曲小管、集合管吸水（3）血容量肾动脉球旁器分泌肾素血管紧张素I血管紧张素II醛固酮,1、神经内分泌变化,30,神经内分泌变化,下丘脑垂体前叶肾上腺皮质,ACTH/ADH/GH,疼痛、紧张、失血、失液,交感神经肾上腺髓质,儿茶酚胺,失血,肾素血管紧张素醛固酮,创伤,胰高血糖素、甲状腺素,HR心肌收缩力心脑肺保持血供，其余器官血供,肾小管回吸收水分,尿量,保钠排钾,维持血容量,31,创伤后机体的能量消耗。糖原、脂肪、蛋白质分解。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力。,2 、代谢变化,32,（1）立即氧耗量心输出量体温葡萄糖、乳酸、游离脂肪酸但葡萄糖生成无改变。持续数小时至数天，是对组织灌注不足的代偿。（2）复苏后分解代谢体温葡萄糖生成葡萄糖、游离脂肪酸供能氨基酸修复用蛋白质；细胞群体重肌无力，免疫力持续数天至数月。,2 、代谢变化,33,蛋白质代谢：创伤后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加， BUN增高一周左右逐渐减少，两周左右恢复正常。糖代谢：肝糖原及肌糖原分解增加 ，血、尿糖增高。脂肪代谢：创伤后脂肪代谢增加，体重减轻。正常脂肪占体重的525，禁食每天耗脂肪75150克，严重创伤每天耗250500克，。水、电解质、维生素代谢：T升高、R加快 、出汗多引起 水分丢失增加，K 升高( 细胞破坏释放）， Na降低（水 潴留，钠被冲淡）， Ca 降低等离子变化。VitC、 VitB1参与创伤后修复,34,代谢变化,儿茶酚胺皮质激素胰高血糖素TNFIL,供能AA脂肪酸,消耗,分解代谢,35,创伤后循环系统变化,血溶量减少20-30%（约1000ml）时，血管收缩，心跳加快，维持血压正常。心、脑血供不变，肝、肾、皮肤血供减少。,这种生理调节，带来以下不良反应： 局部缺氧：选择性血管收缩 肾小管坏死：缺血超过4-6小时 氧交换减少：肺循环受到影响，呼吸死腔增加 影响红细胞携氧能力：水分转入血循环冲淡血液 低钾血症：钾离子排出过多（从尿和汗中排出），乏力、嗜睡 血管活性物质和细菌毒素增加：肝、肾和内脏缺血,36,创伤后脏器反应：,心血管：减少皮肤、肌肉血流量，维持生命器官血供应，病情平稳后可自行调节。肺 ：因失血、创伤引起呼吸加快，过度换气造成低碳酸血症即呼吸性碱中毒。换气抑制出现低氧血症和高碳酸血症，呼吸性酸中毒。肾 ：因失血导致血流量减少，伤后分解产物损伤肾小管引起肾损害脑 ：血流量不足引起低氧血症，诱发脑水肿，发生躁动或嗜睡以至昏迷。胃肠道：应激性溃疡肝胆：较长时间缺氧或休克，肝功异常。血液和骨髓：创伤早期白细胞增加，血小板减少。,37,中性粒细胞趋化功能吞噬、杀菌作用单核巨噬细胞-吞噬、杀菌作用异物清除能力对抗原表达抗原递呈作用受抑。分泌的补体成分、纤维连接蛋白对吞噬细胞的调理作用淋巴细胞- T辅助细胞（TH）数量、功能；T抑制细胞（TS）相对细胞素杀伤活性干扰素免疫球蛋白补体过度消耗免疫活性细胞免疫抑制因子、细胞免疫功能易感染。,免疫系统变化,38,免疫功能变化 严重创伤致免疫功能低下,中性粒细胞巨噬细胞,儿茶酚胺,淋巴细胞,PGE2,免疫功能,感染,皮质激素,39,1、组织修复的基本过程：三个阶段。（1）局部炎症反应阶段：重要特征止血与炎症反应。伤后立即发生，持续35天。目的：清除损伤或坏死的组织；纤维蛋白、纤维结合蛋白等为修复细胞提供临时基质；血小板脱颗粒、巨噬细胞释放各种因子启动修复细胞的迁移、增殖。,（三）组织修复和创伤愈合,40,（2）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 在生长因子刺激下内皮细胞分化、移行毛细血管网+成纤维细胞肉芽组织充填组织裂隙。上皮细胞（伤缘、表皮基底层、皮肤附属器）增殖、迁移（1mm/d）上皮层（一期愈合，伤后2448h）。成纤维细胞合成释放细胞间质（胶原蛋白、粘连蛋白等）胶原纤维成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞分化（伤后45天）肌成纤维细胞伤口缩小。伤后6小时伤口边缘出现成纤维细胞，2448小时血管内皮细胞增生，多数持续48周。,（三）组织修复和创伤愈合,41,（3）组织塑形阶段： 新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不适应生理需要，需改建、重塑。如胶原纤维交联强度；多余的胶原纤维被降解；过度丰富的毛细血管网伤口的粘蛋白、水分。持续1218个月。,（三）组织修复和创伤愈合,42,创伤组织修复的基本过程,1）炎性反应：伤后5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织，防止感染。2）组织增生和肉芽形成：伤后24-48小时，伤缘上皮细胞开始增生，一部分基底细胞与真皮脱落，向缺损区移行，并可见有丝分裂。3）伤口收缩和疤痕形成：伤后3-5天伤口边缘开始向中心移动收缩以消除创面，恢复肌体组织的连续性。,43,（三）组织修复和创伤愈合,2、创伤愈合的类型一期愈合：创缘对合整齐，无感染、血肿、坏死组织，组织修复以原来的细胞为主，仅留一条线形疤痕，修复过程迅速，结构和功能修复良好。二期愈合：创口由肉芽组织填平后，上皮细胞才迅速生长覆盖创面，其愈合时间显著延长，修复以纤维组织为主，疤痕明显，影响结构和功能恢复。三期愈合：战伤伤口清创后延期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程。,44,45,3、影响创伤修复的因素： 感染：最常见的障碍因素 -全身免疫力局部因素如异物、坏死组织、血肿、死腔 感染损伤细胞和基质化脓灶。 异物存留或血肿：易并发感染， 机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生 组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍 ，清除缺血缺氧所产生的组织产物 -损伤组织氧分压低于30mmHg时，成纤维细胞合成和分泌胶原蛋白受抑制。,46,干扰创伤修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等 促使血肿形成 抑制细胞增生、蛋白合成 抑制细胞增生，引起血管内膜炎,药剂 -干扰创伤修复的常用药剂,药 剂 抗炎皮质激素 抗凝剂 抗癌药 放射线,3、影响创伤修复的因素：,47,全身性疾病 低蛋白血症 糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人： 抗癌药和放疗, 维生素C缺乏，微量元素缺少 局部制动不够,3、影响创伤修复的因素：,48,（四）创伤并发症,1、感染 非特异性: 化脓性细菌感染 特异性 (specific infection) 破伤风 (tetanuas) 气性坏疽 (gas gangrene),49,（四）创伤并发症,2、休克 MODS & MOF 创伤性 (traumatic） 失血性 (blood loose) 神经原性(neurologic） 感染性 (infectious）,50,*治疗错误可导致肺水肿、ARDS！,抗休克治疗，血压90/60mmHg,51,（四）创伤并发症,3、脂肪栓塞综合征 脂肪颗粒进入血流 肺、脑等栓塞 常见于长管状骨骨折,暴风雪样改变,52,（四）创伤并发症,4、应激性溃疡 发生率高。多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。5、凝血功能障碍6、器官功能障碍,53,挤压综合征 持续压力肌肉组织缺血坏死 （ischemic necrosis) 急性肾衰 (acute renal failure,ARF),54,创伤的诊断与治疗,第二节,55,一、创伤的诊断,56,伤情判断,接诊创伤病人（尤其是严重创伤病人）时要争分夺秒，突出一个“急”字，问诊和体检简明扼要，目的明确，以便迅速作出伤情的准确判断，争取抢救时间。,57,（一）受伤史的询问 -“四问”,1、如何受伤的？了解创伤机制。围绕创伤机制进行重点问诊，了解作用力的性质、大小、作用部位和持续时间，对诊断创伤有重要意义。 2、哪里不适？了解伤后出现了哪些症状及其演变。 3、做过哪些处理？了解院前处理是否及时、合理。 4、有何重大病史？有无药物过敏史。,58,（二）体格检查,1、全身情况的检查： 首先看神志测生命体征 ：包括意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压等内容2、根据病史或某处突出的体征， 重点检查 3、对于开放性伤口仔细观察,59,（三）辅助检查,实验室检查：血常规、尿常规、电 解质等 穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、导尿管 影像学检查：X线、CT、选择性血 管造影、超声波,60,（四）、检查注意事项,发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 不忽视不出声的病人 既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤-肋骨骨折、脾破裂) 一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察病史询问和体检是诊断创伤的重要手段。不能依赖辅助检查作伤情判断，以免延误抢救时机。,61,二、创伤的处理,62,目的：抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复其生理功能。 原则：在处理复杂或多发伤时应优先处理危及生命的损害，其基本措施可概括为：“ABC”支持，即：气道控制（Airway control）、 呼吸支持（Breathing support)、 循环支持（Crculation support),（一）、急救,63,抢救顺序：,1、心搏骤停：行胸外（内）按压复苏2、解除窒息：行气管切开、插管3、制止大出血：局部填塞、压迫、止血带使用、开胸（腹）止血4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸5、抗休克：快速补液输血6、解除过高颅内压：如颅内血肿清除7、处理腹内脏器破裂：行清创修补8、处理骨关节开放性创伤：清创、复位、固定、修补。,64,急救技术：,1、复苏：心脏按压、人工呼吸、呼吸机辅助呼吸、电除颤或药物除颤等，2、通气：吸痰、抬起下颌、头偏向一侧、必要时行环甲膜穿刺或切开、气管插管或切开3、止血：指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法。4、包扎：5、固定：6、搬运：,65,一、通 气,指抠口咽法 击背法 垂俯压腹法 托颌牵引法 开放性气胸 闭合性气胸,66,二、止 血,指压法 压迫包扎法 填塞法 止血带法：标明时间 阻断血流时间1个小时或每 隔1小时放松1-2分钟 避免止血带勒伤皮肤止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处,67,68,三、包扎,绷带卷包扎法 三角巾包扎法,69,70,71,1、 判断伤情：分三类：致命性创伤-积极抢救；生命体征尚平稳-做好手术准备；潜在性创伤，性质尚未明确-可能需手术2、呼吸支持：维持呼吸道通畅；3、循环支持：抗休克4、镇痛镇静及心理治疗 5、防止感染：遵循无菌术原则6、支持治疗：7、密切观察,（二）进一步救治,72,（三）急救程序,原则：先救命，后治伤1、评估伤情，把握意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏等生命体征2、对生命体征的重要改变迅速作出抢救措施3、重点询问受伤史，仔细体检4、实施各种诊断性穿刺或辅助检查5、进行确定性治疗，如各种手术等,73,（四）批量伤员的救治,重要的是分清轻、重伤，优先抢救重伤员。,74,（五）闭合性创伤的治疗,首先排除重要脏器的损伤 物理疗法，对症治疗：冷敷、复位、制动、固定等,75,临床表现： 局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫