创伤总论

2018/2/9,1,创 伤,急诊医学教研室 何发明,2011.7.23 甬温线特别重大铁路交通事故，死亡40人，200人受伤,2018/2/9,2,2012年8月26日凌晨陕西省延安市境内发生的特大交通事故共造成36人遇难。,2018/2/9,3,2012年8月20日，重庆市合川区路段发生一两车碰撞的交通事故，事故造成12人死亡1人受伤。,2018/2/9,4,2018/2/9,5,2018/2/9,6,热压伤,2018/2/9,7,撕脱伤,2018/2/9,8,压榨伤,2018/2/9,9,2018/2/9,10,主要内容,概述创伤的病理生理创伤的愈合临床表现及诊断创伤的评估创伤的处理,定义,创伤是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤（广义）。创伤是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍（狭义）。,2018/2/9,11,分类,按致伤因素分类 烧伤 冷伤 挤压伤 刃器伤 火器伤 冲击伤 爆震伤 毒剂伤 核放射伤 复合伤（多种因素所致）,2018/2/9,12,2018/2/9,13,按伤后皮肤完整性分类 开放伤（皮肤破损） 擦伤、撕裂伤、刺伤、轧伤、切割伤、砍伤等。 根据伤道类型再分为： 贯通伤：既有入口又有出口者 盲管伤：只有入口没有出口者 切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽 状损伤 反跳伤：入口和出口在同一点,闭合伤（皮肤保持完整无开放性伤口） 挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折以及闭合性内脏伤等。,2018/2/9,14,2018/2/9,15,按受伤部位分类 颅脑伤 颌面伤 颈部伤 胸（背）部伤 腹（腰）部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤,2018/2/9,16,按伤情轻重分类（批量伤员） 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但可坚持工作，无生命危险，或只需要小手术者，伤员标记卡为绿色。,中等伤 主要是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折，肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤，丧失作业能力和生活能力需要手术，但一般无生命危险。伤员标记卡为黄色。,2018/2/9,17,2018/2/9,18,重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者。 如因窒息、心跳呼吸骤停、大出血和休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者，伤员标记卡为红色。,2018/2/9,19,主要内容,概述创伤的病理生理创伤的愈合临床表现及诊断创伤的评估创伤的处理,2018/2/9,20,创伤后机体迅速产生局部和全身性防御反应，维持机体自身内环境的稳定。 轻微创伤 以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短。 严重创伤 局部反应重，全身反应明显且持续时间长。,局部反应,创伤性炎症反应 充血-血管扩张 渗出-白细胞（中性粒细胞、巨噬细胞）、纤维蛋白原纤维蛋白(填充) 细胞增生-成纤维细胞、肌纤维细胞、血管内皮细胞、其他细胞。 创伤性炎症有利于创伤修复。炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。,2018/2/9,21,2018/2/9,22,全身反应,创伤性全身反应 是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强，并由此引发的各种功能和代谢改变的过程。是一种非特异性应激反应。,神经内分泌系统变化,疼痛、失血、失液等下丘脑-垂体肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴被激活大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素释出。血容量减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。,2018/2/9,23,代谢变化,创伤后机体总体上处于一种分解代谢状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。 高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加、尿素氮排出增加（负氮平衡） 水、电解质代谢紊乱（水、钠潴留，钾排出增多，钙、磷代谢异常）。,2018/2/9,24,免疫系统变化,创伤可影响机体的免疫系统，出现免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面。,2018/2/9,25,2018/2/9,26,主要内容,概述创伤的病理生理创伤的愈合临床表现创伤的诊断创伤的处理,2018/2/9,26,组织修复和创伤愈合,（一）组织修复的基本过程局部炎症反应阶段： 在创伤后立即发生，常可持续35天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解。目的是清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。,2018/2/9,27,细胞增生分化和肉芽组织生成阶段： 成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形成新生血管，并共同构成肉芽组织。,2018/2/9,28,组织塑形阶段： 主要包括胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。,2018/2/9,29,（二）创伤愈合的类型一期愈合（原发愈合） 组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。,2018/2/9,30,二期愈合（疤痕愈合） 以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复。多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。,2018/2/9,31,（三）不利于愈合的因素感染有异物或失活组织多血液循环障碍组织不能连接 如骨折制动不够；伤口裂隙过大、有死腔；组织层次对合不良等。,2018/2/9,32,全身性因素（1）营养不良 （2）药物影响（3）免疫力低下疾病的影响,2018/2/9,33,2018/2/9,34,主要内容,概述创伤的病理生理创伤的愈合临床表现及诊断创伤的评估创伤的处理,2018/2/9,34,临床表现,局部表现： 疼痛、肿胀、伤口、创面、运动障碍、器官功能障碍。全身表现： 体温变化、循环和呼吸、尿量、体重及其他改变。,2018/2/9,35,并发症：（1）感染：常见。（2）休克 早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至发生感染性休克。（3）脂肪栓塞综合征,2018/2/9,36,（4）应激性溃疡（5）凝血功能障碍（6）器官功能障碍 急性肾功能衰竭、ARDS、心脏和肝功能损害等。,2018/2/9,37,诊断,询问受伤史 （1）受伤的情况 了解致伤原因可明确创伤类型、性质和程度。 了解受伤的时间和地点，以及受伤时的体位等。,2018/2/9,38,（2）伤后表现及其演变过程 神经系统损伤： 有无意识丧失、持续时间及肢体瘫痪情况 胸部损伤： 是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等。,2018/2/9,39,腹部损伤： 最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛的范围扩大等情况。 伤后的处理情况： 包括现场急救、所用药物及采取的措施等，如使用止血带时间。,2018/2/9,40,（3）伤前情况 是否饮酒，了解有无相关疾病如高血压、糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病等，是否长期使用糖皮质激素？,2018/2/9,41,体格检查辅助检查（1）实验室检查（2）穿刺和导管检查（3）影像学检查,2018/2/9,42,2018/2/9,43,主要内容,概述创伤的病理生理创伤的愈合临床表现及诊断创伤的评估创伤的处理,2018/2/9,43,创伤的评估,及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。常用的评估方法有：格拉斯歌昏迷评分（GCS）、创伤评分（TS）、GRAMS评分、修订创伤评分（RTS）、急性创伤指数（ATI）、简明创伤定级法评分（AIS）、Hannover多发伤评分（HPTS）、损伤严重度评分（ ISS ）、创伤及损伤严重度评分（TRISS）等。,2018/2/9,44,创伤评分（trauma score, TS）,Champion HR于1981年首次提出，最初目的是用于战场伤员分类。 计分方法：以格拉斯哥昏迷评分（GCS）为基础，结合心血管和呼吸来进行评定的方法。除GCS总分以外，尚包括： 呼吸频率（respiratory rate, RR）为15秒内呼吸次数乘以4；,呼吸幅度（respiratory expansion, RE）： 浅为胸部呼吸运动或换气明显减弱；困难为辅助肌肉或肋间肌均有收缩 收缩期血压（systolic blood pressure, SBP）毛细血管充盈情况（capillary refilling, CR）：回流正常为压前额或唇粘膜后2秒内再充盈，超过2秒为迟缓。将5项积分相加为创伤评分 。,分类 项目 程度 记分 总分 A 呼吸频率（次/min) 10-24 4 25-35 3 35 2 12 4 9.3312.00 3 6.679.20 2 96%)。TS 为413分，生理变化显著，抢救效果亦显著常以 TS 35次/min 无自主呼吸 胸腹 均无触痛 胸或腹部有触痛 梿枷胸、板状腹或深 的胸腹穿透伤 运动 正常（能按指令做动作） 只对疼痛刺激有反应 无反应 言语 正常（对答问题） 言语错乱、语无伦次 发音听不懂或不能发音,CRAMS总分为10分， 910分为轻度；78分为重度；6分为极重度。灵敏度为83%91.7%，特异性为49.9% 89.9%。1985年Clemmer TP等又对其进行了修正，使其准确度更高。CRAMS分值越低，死亡率越高。分值7分属轻伤，死亡率0.15%， 6分为重伤，死亡率为62%，重伤者应该转送I级创伤中心，而轻伤者则可转II和III级创伤中心。,修订后的CRAMS简便易用，将生理指标和解剖部位相结合，是国内院前创伤评分体系中应用最多的方法。Kilberg L等使用其来预测创伤结局，认为4分的重伤患者如果被送往I级创伤中心，则生存率明显增加。,主要内容,概述创伤的病理生理创伤的愈合临床表现及诊断创伤的评估创伤的处理,2018/2/9,54,创伤患者抢救的原则,生命支持维持生命同时明确损伤及并发症充分止血防止进一步脑干及脊髓损伤 预防并发症,2018/2/9,55,早期抢救的模式程序,3个阶段 院前急救、院内救治、康复治疗3个要素 通讯网络、交通运输系统、抢救治疗专业组3个环节 急诊室、手术室、ICU4位一体 院前急救、急诊科、手术室、ICU的模式。,2018/2/9,56,现代创伤救治的主要目的： 降低死亡率 减少并发症、后遗症早期救命第一、治伤第二 “三边原则”： 边抢险、边急救、边诊断,2018/2/9,57,基础创伤生命支持 basic trauma life support, BTLS高级创伤生命支持 advanced trauma life support, ATLS后期生命支持：复苏和复苏后的加强治疗，防止继续损害延续抢救治疗：个体化综合治疗 始终连续贯穿在整个救治过程中,2018/2/9,58,快速有序,急救有效性：急救反应时间 标志：5min急救成功率时间节点 10min 控制可控制的出血、控制气道 30min 有效的干预、控制休克 1h 开始确定性救命手术,2018/2/9,59,10min,“白金十分钟” (EP10M emergency platinum 10 mins) 1994年Shomaker 时间理念、高标准 减少和避免心脏停搏 在紧急事件发生的最初10min 时间，是急救处置的关键，在期间进行急救，可大大缩短抢救时间、提高抢救成功率。,2018/2/9,60,10min 到达医疗机构，医生紧急处理的最初10min 可控制的止血 解除气道梗阻 建立呼吸回路 建立静脉通路 实施相关的高级生命支持措施,2018/2/9,61,链式流程复苏,判断生命、决定救治 气道控制和呼吸支持 循环大通道建立 查体、辅查 氧代谢监测指导控制内环境稳定 确定性救命手术 -环环紧扣的生存链,2018/2/9,62,30min,抗休克30分钟 创伤后发生休克，机体早期代偿（伤后约30min内）交感兴奋、体液重新分布，自体输液。 机体创伤早期的保护性反应休克控制时间要求： 失血、创伤性休克尽量在30min内得到控制,2018/2/9,63,1hour,黄金1小时： 伤后1小时 伤后在院外、院内抢救的连续性基础上，提高生存率的最佳时间窗 防止窒息、控制出血新黄金1小时： 指在手术室里的伤者出现生理极限 即体温不升、酸中毒、凝血障碍 （死亡三联征）之前的一段时间,2018/2/9,64,（一）急救复苏通气止血包扎固定搬运,2018/2/9,65,（二）进一步救治判断伤情 按创伤分类方法分为三类 第一类伤员： 有致命性创伤如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸者，只能作短时的紧急复苏，就应手术治疗。,2018/2/9,