腹腔镜肝胰脾手术李永清

河南大学第一附属医院,腹腔镜肝胰脾手术,主讲人：王新涛,概述,腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为310mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并运用特殊的腹腔镜器械进行手术,腹腔镜技术最适宜治疗某些良性疾病以及早期肿瘤： 对肝囊肿开窗、大肠肿瘤切除、食管裂孔疝修补胃折叠术、腹外疝修补、胃平滑肌瘤切除、消化道癌、胃肠穿孔修补、粘连性肠梗阻松解有独特的治疗效果 此外对于甲状腺、乳腺、下肢静脉曲张、各种原因导致的脾功能亢进的脾切除等疾病都可以进行微创治疗，效果显著 。,适应症,特点 1、图像逼真，清晰度高。 2、可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有 利于术者的助手的紧密配合 3、分辨率高，有利于对细小病变的诊断。 4、有更强的放大功能（80100倍）。,腹腔镜手术与传统开腹手术的区别:,1、腹腔不被切开，不暴露于空气中。2、借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。3、手术操作以外的部位不会受到不必要的操作干扰。4、切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，盆腔粘连减少。,优越性:,1、 患者创伤小：腹腔镜手术腹部穿刺镜下手术，既避免了传统手术的开腹，在解除病痛的同时又避免了留下手术疤痕的尴尬。2、 住院时间短：腹腔镜手术因其创伤小、术中对临近脏器的干扰和影响小，术后2-3天即可痊愈出院。国内一组经腹和腹腔镜术后平均住院日对比分别为11.8天、6.3天，P0.001。3、 节省费用开支：秉着为病员服务、为让更多病员享受高水平医疗服务的原则，该手术与同种病开腹手术收费相当。4、 疗效显著：腹腔镜手术因其不开腹、微创，进一步减少了开腹手术后盆腹腔不同程度的粘连。,6,腹腔镜常用治疗手段：,河南大学第一附属医院,腹腔镜肝手术,近年来，腹腔镜手术已在各个外科领域广泛开展，这是因为腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复快，对机体免疫系统打击小，住院时间短等优点而深受广大患者的欢迎。肝脏血运丰富，重要管道较多且复杂，损伤后的后果严重，故相对于腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿手术而言，腹腔镜肝切除术一直发展相对缓慢。,适应症：,1、肝功能在Child-Pugh分级B级以上，其他脏器无严重病变，剩余肝脏能满足病人的生理需要，既往没有上腹部手术史；2、位于肝脏第II第VII段表面较浅的局限小肿瘤；3、左肝外叶肝内胆管结石；4、肝脏的良恶性肿瘤、肝囊肿等。 良性肿瘤大小应小于8cm，恶性肿瘤一般直径不超过5cm。肝脏第VIII段肿瘤靠近膈顶，腹腔镜显露困难，因此，腹腔镜切除的难度极大，术中也容易引起肝静脉损伤。,腹腔镜下不规则性肝切除术： 1、适用于肝脏边缘或肝脏表面的局限性肿物。 2、本术式不需解剖肝门，在距离肿物周围12cm用电刀标记切除线，超声刀离断肝组织，小的出血点可电凝止血，较大的血管和胆管可用生物夹夹闭或镜下结扎。若肝组织较薄，可直接用切割闭合器（Endo-GIA）离断肝组织，楔形切除肿物。,腹腔镜下规则肝切除术：,1、适用于需要行肝段以上肿物切除。常见的有腹腔镜左外叶切除术、左半肝切除术、右半肝切除术。 2、 左外叶切除术不需阻断肝门，游离左肝周韧带，分离出进入左外叶的肝动脉、门静脉和胆管，用Endo-GIA夹闭切断，然后沿镰状韧带左侧1cm用超声刀切肝，所遇出血、条索状组织，可用电凝止血、生物平或钛夹夹闭。遇左肝静脉时，在肝实质内用Endo-GIA半闭切断，继续用超声刀离断肝组织至完整切除左外叶。左肝规则性切除范围包括左外叶和左内叶，一般切除尾状叶。先游离左肝，切断左肝肝周韧带，解剖第一肝门，控制入肝血流，分别解剖出进入左半肝的肝动脉、门静脉和胆管，用Endo-GIA夹闭切除之。这时左右半肝分界线明显，沿此分界线左侧1cm用电刀、超声刀离断肝实质，所遇管道大于2 mm需用生物夹或钛夹夹闭后切断，肝内肝静脉分支亦需结扎或用生物夹夹闭，在肝实质内遇左肝静脉时用Endo-GIA夹闭后切断。也可解剖第二肝门，在肝外用Endo-GIA闭合切断左肝静脉，但腹腔镜术中在肝外分离肝静脉非常危险，处理不妥可造成大出血，且易发生气栓（肝静脉压力低，腹腔镜手术时要建立气腹），这些可致病人死亡，故肝外分离肝静脉夹闭切断要慎重。如此处理，至完整切除左半肝。肝断面彻底止血，有电凝止血、喷洒医用生物蛋白胶、止血覆盖等。所切肝脏用标本袋取出，肝断面下方放腹腔引流管。 3、右半肝切除要点同左半肝切除，主要包括：游离右半肝，切断右半肝肝周韧带，切断进入右半肝的肝动脉、门静脉、右肝管，沿左右肝分界线左侧1cm断肝，右肝静脉用Endo-GIA闭合离断。,腹腔镜肝切除术的常见并发症和预防：,1、腹腔镜肝切除术病人术后恢复快，术后12天即可下床活动，23天可进食。 2、常见的并发症有出血、胆漏、胆管狭窄、肝功能不全、肺部感染、小肠穿孔、静脉炎、气体栓塞等。 3、预防的方法主要包括：手术操作要精细，术中遇出血不可盲目电凝、钳夹止血，应探明原因及部位后再作处理。若出血无法控制，应立即中转开腹手术。手术结束后应仔细检查腹腔，冲洗创面，明确没有胆漏、出血、周围脏器副损伤后结束手术。术后严密观察病人的生命体征及腹腔引流情况，早期发现并发症，即时处理。,腹腔镜胰切除术,腹腔镜技术在胰腺外科的应用最初仅限于胰腺肿瘤的诊断和术前分期。近年来，随着腹腔镜手术水平的提高，腹腔镜器械的改进和完善，腹腔镜技术广泛应用于胰腺外科的各种手术。,适应症：,1、腹腔镜胰十二指肠切除术、急性胰腺炎感染坏死组织腹腔镜清除和引流术； 2、各种胰体尾良恶性肿瘤，如胰腺囊腺瘤；胰体尾内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤；病变主要在左半胰腺症状明显的慢性胰腺炎； 3、慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿； 4、腹腔镜胰腺囊肿空肠吻合术： 5、胰体尾部假性囊肿，形成时间在6周以上者；胰腺囊肿的腹腔镜分期和姑息性手术等,腹腔镜脾切除术,脾切除术是治疗门静脉高压症、血吸虫病、以及血液系统疾病的常用手术。,（1）血液系统疾病，如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病, 地中海贫血等 。（2）脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。（3）脾外伤。对于腹部外伤病人, 腹腔镜探查脾粉碎性破裂,无法保脾者,可行脾切除术。,适应症：,手术方法：,在脐部置入腹腔镜、建立co2气腹。然后在腹壁做3个小切口，置入器械进行操作。通常先用超声刀游离脾脏周围的韧带，最后用直线切割吻合器离断脾脏血管。切除的脾脏装入标本袋中，剪碎后经脐部扩大的切口取出。,血液病和良性肿瘤的脾脏多属于正常大小，熟练的腹腔镜外科医师切除这些脾脏多无困难。门静脉高压症和血吸虫性肝硬化时，脾脏巨大，常规腹腔镜技术切除出血较多、风险较大。这时可以采用手助的技术切除脾脏，又称之为HALS (hand-assisted laparoscopic splenectomy)。其基本方法是在腹部做一个7厘米左右切口，置入手助装置（一种防止漏气的装置，通常用LapaDisk），术者将非优势手（通常是左手）经这个装置置入腹腔协助手术。有了这只手的帮助，手术安全性大为提高，手术时间明显缩短。,临床实践中发现，脾脏血管与其侧后面的腹膜之间为一疏松间隙。可以很容易的用伸入腹腔的手进行分离，从而控制脾脏血管，然后用直线切割吻合器离断脾蒂。这一技术称之为“脾门先离断技术”。通常术者打开胃结肠韧带后，就可以开始