创伤评分及实例

创伤评分及实例,深圳市第二人民医院急诊科邓 哲,创伤严重度评价创伤评分系统： 以患者的生理指标、解剖指标等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值，以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。创伤评分的产生背景和发展： 1952年由 De Haven首次提出创伤评分，目前已经有数十种之多,创伤评分的作用和意义： 用统一量化的标准来评价创伤的复杂性和 伤情严重程度 预测创伤患者预后，如生存概率、残疾状 况和远期生活质量等 客观的评价救治质量、医疗护理工作量 用于质量控制，计算ICU周转和使用率、 医疗费用等，有助于领导决策和科室管 理、合理分配有限的医疗资源 指导治疗方案的制定和调整 研究工作需要,创伤评分系统的分类,按使用场合分类 创伤指数(Trauma Index,TI) 创伤评分(Trauma Score,TS) 改良创伤评分法(Revised Trauma Score,RTS) CRAMS记分法(Circulation，Respiration, Abdomen, Motor and Speech Scale, CRAMS Scale) 院前分类指数(Prehospital Index,PHI) 病伤严重度指数( Illness Injury Severity Index, IIS I) 类选对照表(Triage CheckList，TC) 类选指数(triage index) 类选记分法(Triage Score) 现场类选标准(Field Triage Criteria) 急救员判定法(Paramedic Judgement，PJ) 院前类选示意图(Prehospital Triage Decision Scheme) 脉搏、呼吸、运动反应(PRM) 呼吸、收缩压和运动反应(PSM),1、院前评分,创伤评分系统的分类,按使用场合分类 简明损伤定级(Abbreviated Injury Scale,AIS) 损伤伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS) 新损伤严重度评分(New Injury Severity Score,NISS)、 解剖要点法(Anatomic Profile,AP) 最高AIS值评分(Maximal AIS,MaxAIS) 基于国际疾病分类编码的损伤严重度评分(International Classification fo Disease Based Injury Severity Score,ICISS) 创伤及损伤严重程度评分法(Trauma and Injury Severity Score ，TRISS） 创伤严重特征评估法(A Severity Characterization of Tauma， ASCOT) 急性生理学与慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）,2、院内 评分,创伤评分系统的分类,按数据来源分类 1、解剖学评分：TS、RTS、CRAMS评分、 PHI、TI 2、生理学评分：ISS，MaxAIS，NISS， ICISS、APS、ICISS等 3、综合评分：主要有TRISS、ASCOT及 APACHE等 按功用分类,第一部分 院前评分系统,概念： 是指在事故现场或救护车上，根据解剖、生理和伤因等数据，决定该伤员送往哪一级别的医院。 作用：现场检伤分类、后送、收治和指导复苏参考目的：区分重伤患者与一般创伤患者，从而对重伤患者实施及时有效的救治 优点：直观、简便、实用、易掌握、省时、适合急救，缺点：不够精确，判断预后的能力较差 以PHI、RTS、CRAMS和TI为常用,创伤指数(Trauma Index,TI),TI值：57分为轻伤；8 l7分为中到重度伤； 17分为极重伤，预计50的死亡率TI的triage标准为10，TI10的伤员送往创伤中心或大医院,修正创伤评分(Revised Trauma Score,RTS),RTS总分计算有两种方法，分别用于院前分拣和院内评分1、院前使用的RTS：T-RTS T-RTSGCS+SBPcv十RR。 T-RTS的有效值为0-12分 院前现场抢救时不需将三项分值相加，只要伤员在现场Gcs29或20 时，将失血归于最严重的损伤器官。 3、通常来讲，普通的成年人失血1 O00ml时即等于失血量20 。根据表4-2-2可用以估算失血量，尤其有助于儿童失血量的估计。,AIS编码准则及注意事项,穿透伤：编码时须注意： 累及深部结构的穿透伤需要得到放射影像学、 外科学或尸检的确认。 枪击伤或刀刺伤时，只对受累最深的结构或器 官进行编码，不再对其表层的损伤单独编码。 枪击伤导致的骨折按开放性骨折编码。 对贯通枪击伤按单一损伤编码。 如果同一身体区域发生多处损伤，且每一损伤 都是彼此界限明确，则对每一损伤均要编码。钝性损伤 体表的软组织损伤均按独立的损伤进行AIS编码。但开放性骨折表面的软组织损伤就除外，不作单独编码。,AIS编码准则及注意事项,未进一步详细说明(NFS) 用来对缺乏详细资料的损伤进行编码，可用于损伤类型不明确或损伤严重度水平不清楚的情况下。软组织、皮肤损伤 为保证ISS计算的连贯性和兼容性，软组织、皮肤损伤的编码遵循以下准则： 如皮肤损伤不伴深部损伤，ISS计算时归入体表 ISS区域。 如果皮肤损伤合并有深部损伤，两者分别单独 编码。深部损伤归入相关ISS区域，皮肤损伤归 入体表ISS区域。 如多处AIS分值为1的皮肤损伤跨越了几个区 域，并被记录为“多处擦伤或挫伤”，则按体表一 章进行AIS编码，归于体表ISS区域。,损伤严重度与死亡率的区别与联系,损伤严重度通常是指某一损伤的所产生的影响，以组织损害的范围(即病理学证据)和/或身体对这一损害的生理反应来衡量。 早期的损伤严重度评分以对生命的威胁程度来定义损伤严重度 随着损伤控制和急诊医学服务水平的提高，创伤患者的生存率也逐步提高，损伤严重度评估研究的范围也扩大。 AIS认为，影响损伤严重度的因素中，除死亡率之外，还有以下因素：对生命的威胁；能量耗量/吸收量；住院治疗并需要重症监护；住院时间；治疗费用；治疗的复杂性；治疗时间；暂时和永久残疾；永久的机能损害；生活质量。,AIS的特点,AIS的优点在于伤员的每一处损伤均有一个AIS评分值，且每一种损伤的AIS严重度分值是专一的，与时限无关的；每一个严重度分值只能反映已发生的一种损伤；只评定损伤本身，而非损伤造成的长期后果；以解剖学概念为基础，而非生理学概念；适用于多种原因的损伤；不仅仅是用来评价死亡率或致命性的一种方法。,AIS的特殊要求和不足,它要求损伤资料确切具体，否则无法进行编码和定级；需要专门的编码人员，操作相对繁琐；AIS严重度分值是依据多数人的共识而定，而不是根椐严格的统计学结果，其科学性和准确性被某些学者质疑；决定AIS损伤严重程度因素不仅仅包括死亡率或致命性，死亡率之外的其他因素过多会影响严重度本身的操作性和可比性；AIS不适用于多发伤严重度的评估；与ICD-10CM及OIS的兼容性尚有待进一步提高。,器官损伤定级(OIS)与AIS、ICD的对照表,基于AIS的损伤严重度评分,AIS不适用于多发伤患者的伤情严重度评价： 两个以上部位的损伤时，由于AIS严重度总分值与单个的损伤严重度之间并非简单的线性关系，不能通过简单的相加或平均求和来计算其总的分值，所以，AIS不能用于多发伤患者的综合伤情评分。 1974年，Baker SP在AIS基础上，创用了损伤严重度评分(Injury Severity Score，ISS) 此后，又相继有人提出了以下基于AIS的解剖指标评分法 ： 最高AIS评分(MaxAIS)、 新损伤严重度评分(NISS)、 解剖要点法(AP)AP 损伤严重度改良评分法(RISS) 但目前尚未获得公认，也未能取代ISS。,损伤严重度评分(ISS),将全身分为六个区域： 头颈部；面部；胸部；腹部或盆腔脏器；四肢或骨盆；体表。在三个损伤最严重的ISS身体区域中，各选出一个最高的AIS分值，将它们分别平方，然后将三个平方值相加即为ISS。其计算公式：ISS=MAIS12+ MAIS22+ MAIS32,ISS和AIS身体分区的区别,损伤严重度评分(ISS),建立在AIS 基础上的多发伤评分的金标准，它适用于评价损伤总严重度和生存概率( Ps) 之间的关系。此外，ISS还可用于评估创伤患者治疗效果、预测康复时间、估计治疗费用、住院时间等多个方面。 通常把ISS16 分定为轻伤，1625分定为重伤，ISS25分定为严重伤但也有人对此分类方法提出了不同看法。Harwood PJ等建议将ISS分值20分定为轻伤，2030分定为重伤，ISS55分定为严重伤。国内徐晓峰等则建议如此划分：ISS14分为轻伤；1624分为中度伤；2549分为重伤；5075分为严重伤。,损伤严重度评分(ISS),ISS的分值范围从175分。分值为75可见于两种情况：三个AIS分值都是5，或者至少有一个AIS分值为6。AIS中编码分值9的损伤仅表明了损伤的存在，方便流行病学调查，而不是指明其严重度，因此不能用来计算ISS。缺点： 忽视了年龄差异及原有身体状况对预后的影响； 不能反映伤后病理生理变化； 不能反映出分值相同、伤情不同的实际差异； 不能反映同一区域多脏器损伤的全面情况：身体同一区域存在多处严重损伤时，ISS仍只能取其中的最高AIS值来计算ISS； 颅脑伤的评分偏低，不能准确反映脑外伤的严重程度，这一点可能受以前AIS版本的限制； 由于ISS计算基于AIS分值，所以，也必须要有专门的人员进行AIS编码； 只取三个部位，不能反映四个以上部位的伤情。,基于AIS的损伤严重度评分,新损伤严重度评分(NISS),Osler T及Baker SP(ISS的提出者)等于1977年对原有ISS作了改进，提出了NISSNISS是身体任何区域(包括同一身体区域)的三个最高AIS分值的平方和,解剖要点法(AP),以AIS为基础，对人体的每一个器官和器官的每一个损伤逐一评分。 该法将所有损伤根据AIS值分为四部分：A区包括颅、脑及脊髓所有AIS2的伤；B区包括颈前和胸部所有AIS2的伤；C区包括A、B区以外所有AIS2的损伤；D区为所有的AIS为1或2的伤，由于D区属轻伤，可以不予计算。 将A、B、C三区各自AIS平方相加，再取其平方根。 AP评分不遗漏每一个损伤，包括所有AIS2的损伤，克服了ISS对区内多器官损伤和第四区以后的损伤不能评分的缺点。 AP评分在临床上较少单独使用，常作为解剖评分指标用于ASCOT 举例：,损伤严重度改良评分法(RISS),国内谭宗奎等于1994年发表RISS评分 以AIS 90为基础，ISS与AIS函数关系不变，对同一身体区域有两处以上损伤者，除计算其最重伤外，再加上次重伤的AIS值；将原来的三个区域扩展到四个区域。 RISS值的算法如下： RISS=(A12+A2)+(B12+B2)+(C12+C2)+D 式中A12、B12和C12表示身体六个区域中三个主要损伤区域最重伤的平方；A2、B2和C2分别为三个主要损伤区域次重伤的AIS值；D为第四个区域最重伤AIS值。对AIS6级损伤，亦按ISS法评分原则，自动升为75分；在RISS值高于75分者，仍以75分为限。 举例： RISS值=(52+3)+(42+4)+(32+2)+2=61分,最高AIS评分(MaxAIS),MaxAIS是多发伤病人所有AIS分值中的最高一个AIS分值，它代表了多发伤中最严重的一个损伤。由于具有MaxAIS值的损伤对多发伤患者总的伤情严重度的贡献最大，往往是导致患者死亡的直接或主要死亡原因，所以，MaxAIS基本上反映了患者损伤的严重程度。目前仍被研究人员广泛使用，特别是在机动车损伤研究领域中被用来描述对身体特定区域的总体损伤或全身的总体损伤。MaxAIS特别适用于比较特殊损伤的发生频率及其相关严重度，以及汽车设计改进(如安全气囊)或公共政策改变(如强制使用座位安全带)所带来的损伤频率的变化。,ICISS,ICISS(International Classification of Disease Based Injury Severity Score)评分法是一种基于国际疾病分类编码第9版或第10版(ICD-9或ICD-10)创伤严重度评分法。背景资料 1、1976年，Sacco等就曾利用ICD-8编码提出了一个创伤严 重度指数钝伤解剖指数 (AIBT) 2、1978年，Levy PS等利用ICD-8编码也提出了一个创伤严 重度估计生存率指数 （ESP) 3、1980年，Champion HR等在AIBT基础上提出了损伤严重度 解剖指数(AIIS) 4、1982年，Levy PS等也在ESP基础上提出了修正版(RESP) 计算原理： 采用从单一创伤患者中统计出来的加权生存概率，RESP评分值为患者身上所有单一创伤加权生存概率的乘积，仅用于多发伤,ICISS,1993年，Rutledge基于ICD-9首次提出了ICISS法 创伤疾病的ICD-9包含的三方面信息即解剖学诊断、手术操作和操作外部原因，对创伤结局的预测可能具有重要作用，这些编码与损伤严重度及预后有一定关系,ICISS,ICISS的计算方法通过大量有代表性的创伤病例数据作为“源数据库”,为每一条创伤病种ICD编码计算相应的生存概率值(Survival Risk Ratio,SRR) 100% FS，ICD为源数据库中某一创伤ICD编码患者的生存数，FT，ICD为源数据库中该创伤ICD编码的患者总数(包括存活和死亡者) 创伤患者的ICISS评分则为该患者各处创伤ICD编码所对应的SRRs的乘积，式中SRR1,SRR2,SRRn为某一患者第n处创伤ICD编码的SRR值,ICISS,ICISS的特点：创伤越严重，生存概率越低，则ICISS积分也越低；创伤越多，则ICISS积分越低，死亡危险性也就越大；ICISS的计算仅包含乘法，计算简单。改进： 建立规模更大、资料更精确的源数据库，尤其是建立 中国人自己的大样本创伤数据库及相应的SRRs，并且 不断更新和补充； 不同的人群应用具有相应特征的SRRs：城市vs农村； 采用独立SRRs，解决不同损伤间的相互作用对ICISS评分的影响； 引入年龄、性别、GCS及RTS或其中的某些生理指标； 进一步完善ICD编码，防止过繁或过简，并可借鉴AIS 编码的某些优点，纠正ICD本身存在的缺陷,ICISS,TRISS和ICISS相比较主要有以下不足： TRISS预测生存率并非如预想中那样准确，如在预测坠落伤时得到的生存概率(Ps)值往往要高于实际值。 TRISS法只能预测Ps。 TRISS需要专门熟悉AIS计分法的人员记录AIS值，且相互之间有时差异较大，且费用昂贵。 TRISS在预测患者医疗资源使用情况上极其有限，几乎不具有预测能力。举例： 某创伤患者合并有颈椎骨折、创伤性休克、骨盆骨折，事先从大样本创伤数据库中已经求得颈椎骨折、创伤性休克及骨盆骨折的生存概率分别为0.79、72和0.72，据此，该患者的ICISS=0.790.720.72=0.41，由此，可初步估计该患者的生存概率为41%。,ICISS,ICISS与ISS相比，具有以下优点： 取值为0至1之间的真正连续变量； 包括了所有损伤，而ISS仅包括三处创伤； ICD编码几乎在所有医疗机构通用，ICISS方法简 单、计算简便，而AIS常需要经过专门训练的人员来 对每个患者进行编码，需要更多的时间和费用； 比ISS具有更强的预测能力。 ICISS采用了每一处损伤的SRR，可以更好的解释每 一处损伤对创伤结局的影响。 ICD编码可能比AIS编码更适合用于预测创伤结局 有研究证实，ICISS在预测住院日和住院费用等方 面都要优于ISS。因此，多位学者建议用ICISS取代ISS、列入主要的创伤评分。,综合参数的创伤评分,一、创伤及