倡导学习型组织(“卓越安全文化的原则”之七)

“卓越安全文化的原则”之七倡导学习型组织高度重视运行经验，培育学习和应用经验的能力。通过培训、自我评估、纠正行动和对标，来激励学习和提高业绩。组织要避免自满，培养不断学习的氛围，着重培育“事件可能在这里发生”的意识。1. 重视经验反馈 从错误中学习 对于在其它电厂发生的事件，管理者应提醒每个人“它可能在这里发生”； 积极支持每个人从他们自己的或其他人的错误中总结经验； 应及时交流所得到的教训，并要求工作人员应用到具体工作中； 对事件的处理过程放在确定为什么会发生问题上； 经验反馈包含以下内容： 报告事件和未遂事件 使用根本原因分析工具对事件进行分析和调查 跟踪纠正措施的实施情况 对事件或未遂事件的原因和纠正措施进行趋势分析 评价纠正措施的有效性 2. 根本原因分析 根本原因：原因背后的原因。 原因的后面还有原因，一直推溯，可以归因于宇宙大爆炸。那么推溯到什么程度呢？纠正根本原因的目的是为了解决祸源，使事故不再发生。所以，根本原因一般推溯到本组织可以解决的范围内，也就是说，当原因的原因已在组织的控制和解决的范围之外时，就无需向下推溯了。 纠正措施：消除事故原因（而非事故本身）的措施称之为纠正措施。 实施纠正措施的过程中需注意的事项： 无论事件大小，其原因都要予以纠正，无后果事件的原因常常与有后果的事件的原因是一样的。审查建议的纠正行动，以避免出现新的可能引发错误的陷阱。 对重复发生的事件进行认真、仔细的评估，并以同样认真的态度评价重复的纠正措施。重复的纠正措施和重复的事件揭示出未被纠正的管理上的弱点的顽固性。关上你的窗帘 据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，有关专家进行了专门研讨，并设计了一套套复杂而又详尽的维护方案。 最初大家认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。专家们进一步研究，却发现对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。而每天为什么要冲洗墙壁呢？是因为墙壁上每天都有大量的鸟粪。为什么会有那么多鸟粪呢？因为大厦周围聚集了很多燕子。为什么会有那么多燕子呢？因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛。为什么会有那么多蜘蛛呢？因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫。为什么有这么多飞虫？因为飞虫在这里繁殖特别快。因为晚上开着的窗光线充足，大量飞虫聚集在此，超常繁殖由此发现解决的办法很简单，只要关上整幢大厦的窗帘。此前专家们设计的一套套复杂而又详尽的维护方案也就成了一纸空文。 3. 避免滋生浮躁和自满情绪 浮躁和自满是一个企业发展的大忌，它将导致一个企业失去目标和方向，之于安全，则会导致事故的发生。离LOCA只有一英寸：Davis Besse电厂在俄亥俄州的Davis-Besse核电厂，2002年发现硼酸差点腐蚀穿15cm厚的反应堆压力容器顶盖。腐蚀一直达到不锈钢内衬层，多年来仅此内衬层承担着防止LOCA事故的发生。一项政府的研究估计，在未来的2-11个月中，腐蚀的扩大将导致内衬层的破裂。此外发现应急备用系统也处于故障状态。俄亥俄州的Davis-Besse核电厂从1996年起的许多泄露迹象一直被忽视，营利目标优先于反应堆的安全。NRC（美国核管会）的监管力度也是不够的。 在2002年INPO核电厂首席执行官年度例会上，FirstEnergy的主席兼首席执行官Peter Burg认为，Davis-Besse优异的运营业绩掩盖了潜在的安全文化问题：“数据表明Davis-Besse的绩效极其优异，2001年其容量因子达到了历史性的99.7%，超越了其在1995年创造的99.2%的世界记录。截止2001年10月份，连续运行天数达到500天，截止2001年取得了连续运行550万小时无失时事故，如此优异的成绩是否会引起你的警惕？反正我们没有任何感觉。” 柏林定律柏林定律是指：成功的最大障碍莫过于取得不断的成功。在不断成功之后，人们往往会认为自己已无所不能。即是说，对于下一步的成功来说，上一步成功往往表现为一种惯性陷阱。提出者是法国行为科学家欧文柏林。柏林定律操作实务如果成功地完成了某件事，人们会把它程序化：经验规则继续。习惯是世界上最坚硬的石头，一旦习惯了某条成功的路线，就很难去尝试其他的路。对于企业来讲，通常情况是，内部和外部环境不停地发生变化，企业却还在一意孤行。即使是一些刚开始做事非常灵活的企业，都很难批评或挑战自己过去的成功经验。于是它们逐渐丧失了灵敏度和适应能力，然后就有可能成为成功的牺牲品。外界条件变化得越快，成功经验就越容易落伍。在个体的崛起-欧洲首席管理大师谈自主性管理中，作者莱恩哈德斯普伦格指出：不要落入成功的陷阱。企业通常都不喜欢听到坏消息，这是阻碍创新的最大问题。而等级制度总是能过滤掉坏消息。“在利多富、IBM、AEG、根德和飞利浦，还有其他的知名企业，你都能看到这样的情况，就连企业领导阶级也是如此。一旦你认为自己掌握了真理，或者掌握了最好的或唯一的方法，你就不可能再前进了，你就掉进了成功的陷阱。如果有人说：我有25年的管理经验！那么我们说，他只有一年的经验，其余的24年只是在简单的重复而已。如果你无法找到新的出路，就只好留在原来的路上。”避免滋生浮躁和自满情绪不断学习是最好的方法。在学习方面，不仅要学习与自己工作内容相关的知识，也要学习相关联的工作伙伴的工作内容，正确理解其与自己所负责工作的安全有何种联系。另外也要有求知欲，收集其他组织及核电以外行业的良好事例等，学习与安全相关的广泛的知识。4思考、讨论：根据以下特征，结合自身工作，探讨如何建立学习型组织？高度重视运行经验，培育学习和应用经验的能力。通过培训、自我评估、纠正行动和对标，来激励学习和提高业绩。其特征为： 组织要避免自满，培养不断学习的氛围，着重培育“事件可能在这里发生”的意识。 通过培训加强宣贯管理标准和期望。除了传授知识和技能外，教员还要善于灌输核安全相关的价值观和理念。 员工能从行业和