CLH除颤仪

除颤仪的使用,南通大学附属医院 CCU陈丽华,一.概述二.操作方法三.指南对电击方面的建议,一. 概述,电除颤的发展史,1947年德国的贝克医生首次在开胸手术用交流电电击室颤的心脏而使室颤停止,20世纪50年代，德国的佐尔医生发明体外除颤仪,60年代佐尔又将电除颤的应用由室颤扩大至其他一些严重的心律失常,20世纪80年代以来，医学界普遍认为电除颤是治疗室颤的最有效方法，愈早实施成功率愈高,电除颤的发展史,2005年心肺复苏指南指出：电除颤成功与否与发病的最初数分钟密切相关，每延迟lmin被抢救者的生存率就降低710。因此,电除颤受到前所未有的重视2010年心肺复苏指南：再次强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键2015心肺复苏指南指出：一旦除颤仪准备就绪，就直接除颤,原理,用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维同时除极中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律,定义,电复律：短时间内向心脏通以高压电流，使心肌瞬间除极消除异位快速心律失常，使之恢复为窦性心律的方法。又称电击治疗包括同步电复律（电复律） 非同步电复律（电除颤）所使用的仪器就是除颤仪,心脏同步电复律是以患者自身心电图中R波触发同步信号进行放电，使直流电落在R波下降支即心动周期的绝对不应期，达到转复的目的。应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律 心脏电除颤是指应用瞬间高能电脉冲对心脏紧急非同步电击,是治疗室扑和室颤的最有效方法。为威胁生命的严重心律失常，称为紧急电复律,定义,心脏电复律的分类,电除颤的意义,我国每年心源性猝死的总人数约为54.14万人,2018/2/10,11,无CPR延迟除颤,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,早期CPR延迟除颤,早期CPR早期除颤,CPR,CPR,早期CPR早期除颤早期ACLS,早期除颤增加存活率,除颤仪的分类,电流脉冲通过心脏的方向,单向波除颤器,双向波除颤器,除颤仪的分类,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪的缺点,除颤需要的能量水平比较高 电流峰值比较大,对心肌功能可能损伤 对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能 单相波除颤仪呈现被双相波除颤仪取代的趋势,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪的优点,维持一定的有效电流,提高了首次除颤的 成功率 由于电流峰值较低, 它对心肌功能的损害 较轻的针对人体经胸阻抗的变化,它通过 一定方式给予补偿,使除颤成功率得到提高 双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术 的发展趋势,二 操作方法,直流电非同步电除颤适应症（紧急适应症） (1)心室颤动 (2)心室扑动 (3)多型性无脉性室速 直流电同步电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速,电除颤/电复律的适应症,(1)心脏（尤其是左房）明显增大及心房内有新 鲜血栓形成或3个月内有栓塞史 (2)伴高度或完全性房室传导阻滞的房颤、房扑(3)伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常(4)洋地黄中毒、严重低血钾,电除颤/电复律的禁忌症,评估：1、病人的年龄、体重、心律失常的类型、意识等 2、除颤仪的性能及蓄电池情况 3、胸壁处皮肤（有无金属挂件、皮肤破损、电极 片黏贴、皮肤潮湿敷料）、起搏器植入，活动 性假牙等用物：除颤仪、导电糊或盐水纱布、抢救车、吸痰器等,电除颤/电复律的操作流程,电除颤,做好心电监护，明确除颤指征,电除颤,1、判断心电波形 呼救,2、将病人去枕平卧于硬板绝缘床松解衣服暴露部,3、打开机器电源 开关,电除颤,5、确认电复律方式为非同步 充电,6、将盐水纱布放于病人胸壁上除颤部位；电极板安放位置准确（APEX放于心尖部）,4、选择除颤能量，单向波360J,双向波120-200J,电除颤,7、充电完成再次确认心电示波,8、口述“大家离开病人、病床”，电极板压力适当,9、放电（双手指同时按压放电按钮）,电除颤,10、观察除颤效果,11、操作完毕，能量开关回复至零位,12、观察安置病人监测用药记录,电除颤,经典的123步骤 1 选择能量 2 充电（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平 3 放电（SHOCK） 按电极板上的电击按钮或SHOCK放电 或按下DISARM（解除）可解除能量,解释心理护理,停用洋地黄药物24-48h,电复律,复律前禁食排空膀胱,去枕平卧，开放静脉通路，吸氧,连接除颤仪上的心电导线选择R波高耸的导联，打开“同步键”（黏贴贴膜）,通知麻醉师到达床边,遵医嘱推注药物（安定） 后，观察至睫毛反射开始消失的深度，注意呼吸,选择能量充电，暴露胸部，放盐水纱布,确认放电,可能有以下的心电变化 (1)恢复窦性心律继续评估生命体征，保持 呼吸道通畅，给予适当药物 (2)窦性静止CPR (3)PEACPR (4)仍然是原来的心律失常或其他的心律失常 持续VF/VTCPR Af或AF等观察用药考虑再次电复律,并发症,心律失常急性肺水肿，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗 皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关 心肌损伤：可发不紧密所致喉痉挛：由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击引起,注意事项,注意事项,除颤仪的维护和保养,三.指南对电击方面的建议,指南的建议,先电击还是先心肺复苏2010的指南：抢救从胸外按压开始心肺复苏，在AED（或除颤仪）准备就绪时，可以考虑进行11/2分钟至3分钟的心肺复苏后再尝试除颤2015的指南则表示，一旦除颤仪准备就绪，就直接除颤。当然，在AED或除颤仪的获取和准备过程中，还是需要CPR的,指南的建议,1次电击方案与 3 次电 击程序治疗心室颤动的 对比 支持进行单次电击之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议,指南的建议,除颤波形和能量级别尚未确定第一次双向波形电击除颤的最佳能量使用建议剂量120-200J的双向波形成功率更高可以考虑使用最大剂量除颤如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器,指南的建议,固定能量和增强能量尚未确定首次电击或后续电击的最佳双向 波能量级别如果首次双向波电击没有成功消除室颤 则后续电击至少应使用相当的能量级别 如果可行，可以考虑使用更高能量级别,指南的建议,儿童除颤剂量可考虑使用的首剂量2J/kg 对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg 并可以考虑使用更高能量级别,但不超过10J/kg或成人最大剂量,指南的建议,能量选择,电极位置 除了前-侧位，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后 前-左肩胛以及前- 右肩胛）,指南的建议,AED 电极片贴到四个位置中的任意一个都可以进行除颤,装有植入式心律转复除器进行体外除颤前-后以及前-侧位置通常是 使用植入式起搏器和除颤的患者可接受的位置应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上,指