椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞

椎管内麻醉(Neuraxial Anesthesia)1.Spinal anesthesia 2.Epidural anesthesia3.Caudal anesthesia 王国年,、手术床移动How？ Why？,一、解剖和生理学基础,、交通礼让行人,、保护病人隐私权,三、智能模拟人,心脏按压,气管插管,除颤,第一节 蛛网膜下隙阻滞SPINAL ANESTHESIA（SA）,一、概述脑脊液比重：1.003-1.009局麻药液重比重、等比重、轻比重液。例如：重比重液，丁麻糖液。T4 高位SA；T10 低位SA； T5-T9 中位SA。,二、SA机制和对生理学的影响,(一)脑脊液的生理成人量约120-150ml,其中60-70ml存在于脑室,35-40ml在颅蛛网膜下隙,脊蛛网膜下隙内约25-35ml.透明澄清,PH为7.4,比重1.003-1.009.压力,平卧时100mmH2O,侧位时70-170mmH2O,坐位时200-300mmH2O.,*(二)SA的作用1.直接的作用（）作用部位:脊神经根、脊髓。局麻药进入脊髓有两个途径：透过软膜直接到达脊髓；沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部。（2）阻滞顺序：血管舒缩 寒冷刺激温感对不同温度的辨别 慢痛快痛触觉运动麻痹压力感本体感。（3）阻滞平面差别：一般交感比感觉高2-4神经节段，运动比感觉低1-4节段。（4）局麻药的临界浓度：procaine0.2mg/ml可阻滞血管舒缩纤维,0.3-0.5mg/ml阻滞感觉纤维,0.5-0.75mg/ml阻滞运动神经纤维。,*2间接作用（全身影响）（1）对循环系统的影响血压: 低血压(hypotension).因素:阻滞平面；老年人;其他易发生低血压因素:贫血、循环容量不足、营养不良、长期卧床、水和电解质失衡、低氧血症及二氧化碳蓄积或体位改变。周围循环变化：可见到皮肤温暖红润；心率（HR）：中位和低们SA，静脉压力右心房压 静脉心脏反射心动过缓（bradycardia)高位SA，心加速神经麻痹静脉心脏反射活跃性颈总A和主 A的反射。,心输出量(CO)；心脏功能；冠状动脉血流量。（2）对呼吸的影响SA,通气量？通气不足 阻滞平面可能诱发支气管 痉挛呼吸抑制RS术前用药或麻醉辅助药 足月妊娠、腹腔巨大肿瘤及腹 腔手术填塞物阻碍膈肌活动。PaO2 、PaCO2轻度 肺泡无效腔肺 血容量肺A 回心血量 SA,（3）对胃肠道影响高位SA，胃的交感N被阻滞后胃蠕动，胃液分泌幽门括约肌和奥狄括约肌，胆汁返流入胃；肠交感N被阻滞后，肠曲收缩 。呈节段性收缩及慢蠕动，故高位SA起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛，满胃病人可能返流及逆蠕动。恶心呕吐的原因：胃肠蠕动增强；胆汁返流入胃；低血压；脑缺氧；手术牵拉内脏等。（4）对生殖泌尿系统影响SA对肾的影响是间接的。BP 80mmHg,肾血流量及肾小球滤过量均 ；BP 35mmHg时，肾小球滤过停止。,SA时副交感N被阻滞,膀胱平滑肌松弛,但括约肌不受影响尿潴留.三、SA的临床应用（一）适应证(Indiction)1.下腹及盆腔手术2.肛门及会阴部手术3.下肢手术*（二）禁忌证(Contraindiction)1.中枢神经系统疾病2.全身性严重感染,3.高血压病人合并冠心病;4.休克病人;5.慢性贫血;6.脊柱外伤或有严重腰背病史者;7.老年人,可选用低位SA;8.腹内压明显增高者;9.精神病、严重神经官能症及小儿等不合作病人.,（三）麻醉前准备和麻醉前用药1术前访视病人（1）病人是否适宜进行脊麻，有无脊麻禁忌 证；（2）采用何种脊麻醉最合理；（3）麻醉过程可能出现的问题，应如何防治2麻醉前用药,*（四）常用局麻醉药1. Procaine:成人用量100-150mg，最高剂量200mg，鞍区麻醉用50-100mg，小儿可按年龄和脊柱长度酌减。起效时间为1-5Min，持续时间为45-90Min。一般常用5%Proc重比重液，配制方法为：P150mg溶解于5%Glu或脑脊液2.7ml中，再加入0.1%付肾0.3ml。2. Dicaine：常用剂量为10-15mg，最高剂量为20mg。常用浓度为0.33%，最低有效浓度0.1%。临床上以1%D1ml，加10%G及3%麻黄碱各1ml，配成1-1-1溶液。起效时间5-15Min，持续时间为2-3h。,3. Lidocaine：起效时间1-3Min， 持续时间为75-150min。常用浓度为2%-3%。一般用量为100mg，最高剂量为120mg。加用5%或10%G液0.5ml配成重比重液。4. Bupivacaine：起效时间5-10Min， 持续时间为2-2.5h。一般浓度为0.5%-0.75%。常用剂量为8-12mg，最高剂量为20mg。用10%G液ml配成重比重液。,#（五）蛛网膜下隙穿刺术1体位2穿刺部位和消毒范围,3穿刺方法：直入法和侧入法,三、智能模拟人,（六）阻滞平面的调节,三、智能模拟人,*影响麻醉平面重要因素：1穿刺部位：,2病人体位和麻药比重3注药速度4穿刺针斜口方向。,*（七）麻醉中管理1、血压下降和心率缓慢2、呼吸抑制3、恶心、呕吐(1)血压骤降,脑供血骤减,兴奋呕吐中枢;(2)迷走N亢进;(3)手术操作牵拉内脏.,*四、SA的并发证 (COMPLICATION)1头痛: 穿刺针粗细与头痛发生率明显相关。预防措施：头痛发生率1%0.2%；操作注意事项，无菌操作；病人的准备：术前切忌暗示，术中及时纠正低血压，麻醉后仰卧位、足够睡眠。治疗：轻微：卧床2-3天即自行消失。中度：平卧或头低位，每日输液2500-4000ml，镇静药或小量镇痛药。严重：硬膜外充填血疗法。2、尿潴留：S2-4阻滞。留置导尿管。,3、神经并发症：SA致神经损害原因：局麻药的组织毒性、 意外地带入有害物质及穿刺损伤. (1) 脑神经受累: 发生率平均为0.25%. 衬垫作用. (2) 假性脑脊膜炎:发生率为1:2000. (3) 粘连性蛛网膜炎:带入具有刺激性异物及化学