呼吸机相关性肺炎

,呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）,主要内容,相关概念发病机制危险因素临床表现防控策略,相关概念,VAP是指施行机械通气48h以上或脱机48h内发生的肺部感染；原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染，经病原学证实者也属于VAP,是ICU最常见的院内感染之一（严重并发症之一）属难治性肺炎尚缺乏快速理想的病原学诊断方法治疗主要依赖于经验用药,相关概念,早发性VAP：机械通气 4天发生的肺部感染晚发性VAP ：机械通气 4天发生的肺部感染,文献报道：VAP的发生率为9.0%70.0% 死亡率20.0%75.0% ，比无VAP患者死亡率增加22.5倍随着机械通气时间延长，VAP的累计发病率显著增加,相关概念,中华医学会呼吸病分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南因肺部感染性病变或原有感染性病变，使用机械通气48h后X线胸片显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，听诊肺部可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一：1.白细胞1010 9/L；2.体温37.5以上；3.呼吸道有脓性分泌物；4.从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。,VAP临床诊断标准一般是具备以下2项以上： 1.发热； 2.白细胞增高； 3.气道分泌物呈脓性,发病机制,VAP发病涉及两个环节：病原菌的定植和误吸细菌的定植是VAP的“前奏”基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件,病原学,导致VAP的致病菌谱与患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物等因素有关革兰氏阴性杆菌是导致VAP最主要的致病菌（占50%),病原学,早发性VAP且之前未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌等为核心致病菌 口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌 咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌部分：存在G 杆菌和G的混合感染,危险因素,人工气道：独立危险因素气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功能丧失等经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸气囊上分泌物：“黏液糊”、细菌储存库（细菌进入下呼吸道主要途径）管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的场所（细菌培养阳性占86.7%以上）,危险因素,机械通气时间：MV增加1天，VAP发生率增加1%3%呼吸机相关性肺损伤机械性肺损伤：与肺泡压过高有关生物性肺损伤：与炎症介质有关,危险因素,误吸、反流与体位误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分泌物和反流的胃液误吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌）反流：是VAP病原菌的主要来源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染体位：不恰当的平卧位,危险因素,外源性细菌感染医疗装置和环境（空气、水、设备）管理医护人员与患者，患者与患者之间的传播无菌操作不严、技术操作不当、交叉感染等,危险因素,药物因素抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植镇静药：MV时间延长皮质激素：抑制机体免疫功能抗菌药：改变定植菌，削弱对感染的免疫反应，促进耐药菌发生,危险因素,细菌生物膜：与气管导管材料有关（PVC材质易粘附和形成）呼吸机环路污染机体免疫功能低下：年龄、营养状态、长期卧床等慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，自洁清除能力下降,细菌生物膜,细菌易在聚氯乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制 生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染 生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感,危险因素,临床表现,常见症状：发热和脓性的呼吸道分泌物主要体征：听诊音变化，病变部位新出现或程度加重的湿性罗音X线胸片（诊断必需)：出现新的肺部浸润影，并排除肺水肿、肺不张和肺梗死等其他疾病，结合其他临床表现可考虑VAP,实验室检查,外周血象：多为白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高病原学检查：方法：(1) 血培养；(2) 气管内吸引行定量细菌培养；(3) 盲法采样，包括盲法保护性标本刷、盲法支气管肺泡灌洗、盲法保护性支气管肺泡灌洗，以无创的手段获取远端气道和肺部的分泌物行细菌培养 ；(4) 经纤维支气管镜方法采样获取分泌物培养 ；(5) 开胸肺活检法,诊断标准,插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 血白细胞总数大于10109/L或较原先增加25% 肺泡动脉氧分压差升高 X线提示肺部出现新的或进展中的侵润性病灶 气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于106/ml,机械通气治疗策略,严格机械通气指征无创通气取代有创通气缩短机械通气时间推荐经口气管插管强化技术培训维持合适的气囊压力,压力测定仪,气囊压力,维持合适的气囊压力：能够有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，即最小闭合压力，其对应容积称最小闭合容积，通常采用最小漏气技术和最小闭合容量技术确定合适气囊压力应维持在2530cmH2O，可防止误吸、漏气，同时减少气管黏膜损伤确认气囊压力的方法：指触法、气囊压力表测量法、最小闭合容量技术和最小漏气技术气囊压力大小改变的周期约4 h ，每8 12h应测量气囊压力,护理策略,切断外源性传播途径减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入合理应用抗菌药物治疗,切断外源性传播途径,洗手共用器械的消毒灭菌 患者及病原体携带者的隔离 病室管理,医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径,洗手,洗手既是医护工作者接触病人前要做的第一件事，也是离开病人或隔离区前要做的最后一件事,洗手是降低院内感染的措施,最可行最重要,洗手,带手套不能替代洗手移除手套后必须洗手不能戴手套洗手后再对其他病人进行操作一次性手套不能重复使用,共用器械的消毒灭菌,污染的器械（如呼吸机、纤支镜、雾化器、模肺等） 是VAP发生的另一重要传播途径 提倡采用一次性呼吸机管路重复使用管路采用高水平消毒（环氧乙烷、过氧乙酸、2000mg/L含氯消毒液以及呼吸机管路消毒机）长期使用者，呼吸机管路每周更换湿化水每日更换，呼吸机湿化器温度应在40左右集水瓶置最低位，及时倾倒冷凝水，经消毒处理后排放,共用器械的消毒灭菌,口/鼻咽通气道、喉罩导管、气管插管导丝、牙垫与麻醉喉镜等提倡使用一次性制品，重复使用时采用高水平消毒，做到一人一用消毒或灭菌开口器、舌钳等采用高水平消毒后备用,带菌者的管理,对耐甲氧西林金葡萄菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离,人工气道建立丧失了上呼吸道的湿化、 温化、过滤作用，外界环境中的异常菌 群易侵入下呼吸道住单人监护病房（层流最佳），室温2426，湿度50%60%开窗通风 3次/日，紫外线或电子灭菌器 消毒 2次/日，地面用消毒液湿拖3次/日医护人员按规定衣帽等穿戴整齐严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染,病室管理,减少或消除细菌定植和吸入,气道管理 口咽部管理防止反流和误吸改进营养支持和预防溃疡方法,气道管理,加强痰液的观察：量、颜色、气味、性状和黏稠度加强气道湿化：应用湿化液、恒温湿化器、雾化器等，必要时应用人工鼻（湿热交换器）正确吸引分泌物：采用一次性吸痰管、适当负压、正确吸引正确操作气囊充盈与放气隔离患者采用密闭式吸痰装置,口咽部管理,在气管插管或切开前0.02%呋喃西林、0.2%洗必泰交替漱口或擦洗2次气管插管后口鼻腔冲洗/护理1/6h及时清理口鼻腔分泌物,口鼻腔冲洗方法：充盈气管导管气囊 两人合作，一人用注射器抽吸冲洗液（双氧水、洗必泰液等）反复冲洗口鼻咽腔，一人用吸引器吸出污液至清洁 清理“黏液湖”,口咽部管理,0.2%醋酸洗必泰：阳离子表面活性剂，强碱性，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及真菌有较强杀灭作用，对绿脓杆菌也有效，对口腔细菌有杀灭、清除作用；生理盐水没有杀菌作用，用于口腔护理后水份蒸发成为高渗溶液，氯化钠沉积在口腔黏膜及口唇上，上皮细胞因脱水皱缩而导致黏膜出血根据口腔PH选择口腔护理液颅脑外伤致脑脊液口鼻漏者禁用冲洗不主张使用抗菌药冲洗或涂抹口腔,防止返流和误吸,半卧位：无体位限制时床头抬高3045（经济、有效、安全）正确鼻饲正确排痰和及时、按需吸痰声门下吸引呼吸功能锻炼,正确鼻饲,半卧位鼻饲前准备：吸痰；检查胃内残余量 排除胃潴留；确认鼻胃管位置；气囊 补充充气等缓慢注入，每次注入量不超过200ml鼻饲后30min内尽量不吸痰、避免翻身叩背,正确排痰和吸痰,“三步排痰法”有效排痰：一雾化吸入湿化气道；二翻身叩背（肺部理疗）帮助清除呼吸道分泌物；三机械吸痰吸痰指征：咳嗽听诊有痰鸣音；呼吸窘迫；呼吸机显示气道压力升高；血氧饱和度下降正确吸痰：严格无菌操作；适宜的吸痰管与负压；正确的顺序与手法；时间适当，吸痰管一用一换等必要时纤维支气管镜吸痰,声门下吸引,带有侧孔的可吸引式气管插管或气管切开套管,制备抗菌气管导管,用抗生物医学材料制作气管导管（含银制剂首选） 理想：广谱抗菌作用阻止细菌生物膜形成抗菌时间与医用材料的使用寿命相当接触体液后抗菌性能不受影响不易产生耐药菌,改进营养支持方案：早期肠内营养；提倡空肠营养；在营养师指导下采取合理营养方案，补充免疫增强成分的食物，如谷氨酰胺等；正确鼻饲，避免饱胃；应用过幽门小肠营养改进应激性溃疡防治方法：应用胃黏膜保护剂，避免制酸剂与H2受体阻滞剂,改进治疗方法,应用选择性消化道脱污染处理合理使用糖皮质激素和细胞毒药物合理镇静： “按需”镇静、“适度”镇静；每日唤醒维持内环境稳定，强化胰岛素治疗以控制血糖预防深静脉血栓形成：早期功能锻炼（被动/主动）合理使用免疫调节剂，增强机体免疫力良好的护患沟通与积极的心理干预,改进治疗方法,VAP抗菌治疗,下呼吸道标本病原菌培养和药敏获得培养结果前：早期正确的经验性抗菌药物治疗获得培养结果后：选用敏感抗菌素，并根据治疗效果对初始抗菌药物治疗做降阶梯疗法，将疗程缩短到最短有效时间,初始经验性抗菌治疗规则,经验性抗生素治疗正确与否影响VAP患者的病死率早发性VAP：多为敏感菌群感染，选用窄谱、单一、足量抗菌药物治疗晚发性VAP：多为多重耐药菌感染，选用广谱、联合抗菌药物治疗；如：-内酰胺类+喹诺酮类， -内酰胺类+氨基糖甙类等,VAP经验性抗菌治疗,VAP抗菌治疗,降阶梯治疗指根据微生物培养结果， 应用窄谱抗生素进行针对性治疗，减少抗生素数量，并限制抗生素疗程，目的在于减少广谱抗生素的使用，且不影响患者预后，是限制抗生素使用且保证患者安全的有效策略,诊治流程图,预防VAP的集束化措施,手卫生半卧位加强营养支持，做好鼻饲护理加强口咽部管理及时按需吸痰，控制气囊压力加强微生物学监测合理使用抗生素加强呼吸机环路管理实施镇静和脱机的标准化方案加强员工培训加强病区管理足够的护患比例,集束化,护理质量控制,呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率%研究对象：ICU内所有行机械通气患者指