创伤多发伤休克

创伤 trauma,温医附二院急救中心陈大庆,1,创伤(trauma),2,灾难和恐怖袭击,3,战争和杀戮,4,暴力事件,5,交通事故,6,意外伤害 ,7,创伤的分类,8,一、按致伤原因分类: 1.烧伤 2.冷伤 3.挤压伤 4.刃器伤 5.冲击伤 6.火器伤 7.毒剂伤 8.核反射伤 9.复合伤等,9,复合伤,上述多种因素共同所致,如：电击伤伴挫伤,10,二.按受伤部位、组织器官分类: 颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸背伤、腹腰伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等 【在同一致伤因素打击下人体同时或相继有 两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤】 （即使这些创伤单独存在，也属于较严重者）,11,三.按伤后皮肤是否完整区分: 1、闭和性创伤(closed injury) 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合骨折和闭合内脏伤等 2、开放性创伤(open injury) 如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等,12,开放性损伤,贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、有入口和出口）盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、只有入口）切线伤（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道）反跳伤（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤，入口和出口在同一点上）,13,四.按伤情轻重分类: （1）重伤、中等伤、轻伤 （2）各专科常有各自的指标评分 （3）创伤评分：相对量化的分类方法，以分值来反映伤情的轻重，在国内外已广泛使用。常用的有院前指数PHI、创伤指数TI、简明损伤定级AIS和损伤严重度评分ISS等,14,创伤的病理生理,1、致伤因素作用下，人体产生相应的防御性反应（包括局部反应和全身反应）2、作用：是人体全身动员以维持机体自身内环境的稳定、纠正创伤后全身损害以及避免局部伤情恶化，转为创伤修复的过程,15,致伤因素,防御,局部,全身反应,16,1、局部的病理变化过程，除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。2、主要表现为局部炎症反应，红肿渗出，疼痛。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，对组织修复有利。3、局部反应轻重与致伤因素种类、作用时间、组织损害程度和性质、污染轻重和是否异物存留等有关,一、局部反应,17,二、全身反应,1、伤后的全身性反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应，为维持自身稳定所需要2、涉及神经内分泌系统和物质能量代谢、凝血系统、免疫系统、炎症介质和细胞因子等（非常复杂的病理生理过程）3、为一种非特异性应激反应,18,非特异性应激反应简要模式图,血管反应血管通透性改变,渗出增加炎性细胞浸润,白细胞、吞噬细胞活跃产生抗体不断清除有害物质,细胞变性坏死、局部微循环障碍、缺血缺氧、病原微生物侵入,局部反应,全身反应,非特异性应激反应,神经内分泌系统反应,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感神经-肾上腺髓质轴肾素-血管紧张素-醛固酮,激活,糖、蛋白质、脂肪代谢反应,19,三.组织修复和创伤愈合,20,创伤的检查与诊断,创伤检查的原则: 1.首先要注意病人的生命体征. 2.其次检查受伤部位. 3.对严重的病情需边检查边治疗. 4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查,21,一、全身检查(general physical checkup) 观察生命体征(Vital signs) a呼吸:呼吸频率是否25次/分或100次/分微弱,触不清,收缩压是否50存活者少,ISS为75是难以救治.,23,二.闭合性创伤检查(close wound check) 1.实验穿刺 a腹穿(abdominal cavity puncture) b胸腔穿刺(thoracic cavity puncture) 2.影像检查: CT 、MRI 、X-RAY 3.导管术 4.探查手术,24,三.伤口检查(wound check) 开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查.检查要点如下: 1.伤口大小,深度,形状 2.伤口污染情况 3.伤口性状. 4.伤口内异物存留.,25,创伤的治疗,26,创伤病人处理的基本要求 “时间就是生命”,有学者形象地评价创伤后第1小时为救治的黄金时间, 第2小时为白银时间, 若延误诊断治疗, 随之而来的第3小时为白布单时间(死亡) 在最短的时间 用最简单方法 判断对生命构成威胁的损伤,27,、抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。 、现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。 、防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。 、防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。,一 、急救,28,29,二、局部治疗(Localtherapeutics) 1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一期缝合。 2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝合。,30,31,、基本要求(foundation Demand ) 1、应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失 活组织,取出异物 2、伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时 3、休克的伤员应在伤情稳定后再清创 4、根据先重后轻的原则清创 5、如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创,32,、方法和步骤 1、清洗伤口周围,保护创口. 2、清创的切口要选择合适,不影响以后的功能. 3、由浅如深地逐层清除失活组织. 4、清除血块、组织碎片和异物. 5、骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片 应保留固定,防骨缺损. 6、妥善止血 7、神经或肌腱损伤一般不一期缝合,清除表面污物,定位缝合.,33,8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗. 9.除颅、胸、腹、关节腔外一般不做一期缝合. 10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定止动,禁用石膏管形. 11.盲管引流不畅时作低位引流. 12.早期清创后,必须尽早封闭伤口.,34,三、全身治疗(Total body treatment),1、抗感染 (infection treatment)预防使用抗菌素原则: a、污染较重、失活组织较多的开放性损伤 b、颌面、胃肠道和会阴部损伤 c、组织缺氧时间较长 d、机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者2、体液调整 脱水(desiccation): 出现口渴、尿少、血浓缩等, 经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正.血浆丢失太多要补充一些胶体.,35,、血清钾异常: a伤后早期血钾增高. b蛋白合成阶段,钾需要量增加及时补充. c一般伤后3-4天不补钾,以后酌情补充. 、血清钙降低 、酸碱失衡(acid-base disturbance) : a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速 b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压等 3.营养支持(nutritional support),36,创伤易混淆的概念,37,多发伤 在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤（即使这些创伤单独存在，也属于较严重者）复合伤 指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位、多脏器多部位伤 指在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔多处伤 指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质脏器的破裂,38,多发伤及其诊治,39,（一）前言,严重的交通事故、意外损伤和自然灾害已成为人类伤残和死亡的主要原因之一严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂,初诊误、漏诊率达1215多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。,40,战时创伤发生率为4.8%18%，最高可达70%以上。平时创伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落等造成。其中多发伤占65%。各部创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。Heberes报告的407例中，四肢伤占90%，头部伤为72%，胸部伤为53%，腹部伤为29%，骨盆骨折为26%，血管伤为10%。国内解放军总医院统计，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。,多发伤的发生率、致伤原因及损伤部位,41,具备下列伤情两条以上者确定为多发伤,1、头颅伤：颅骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。2、颈部：颈外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。3、胸部外伤：多发肋骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂。4、腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。5、泌尿生殖系统损伤：肾、膀胱、阴道尿道破裂。 6、骨盆骨折伴有休克/脊椎骨折伴有神经系统损伤。7、上肢、肩胛骨、长骨干骨折。8、下肢长骨干骨折。9、四肢广泛撕脱伤。,42,（二）多发伤的临床特殊性,生理紊乱严重，早期死亡率高 伤势重，休克发生率高 严重的低氧血症 早期诊断困难，容易误漏诊处理予盾多 严重多发伤的处理上困难 并发症多，感染发生率高,43,漏诊主要原因及部位,1、未能按多发伤抢救常规进行重点检查。2、未能正确应用X线进行检查。3、收入专科病房后未能进一步作系统检查。4、有些医生长期从事专科工作，在处理多发伤时，专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。5、有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意，易漏诊。 漏诊部位： 多为骨关节损伤、胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤等,44,（三）多发伤的检诊思路,1、简明扼要的询问病史和重点查体 2、牢记“CRASH PLAN”的检诊程序 3、进行全身各系统体格检查，必要时行腹腔穿刺 4、光片、扫描以及超检查(但必须是伤情允许如血液动力学稳定的前提下)。,45,“CRASH PLAN”的检诊程序,C=Cardiac心脏 R=Respiration呼吸 A=Abdomen腹部 S=Spinal（Cord)脊髓 H=Head头颅 P=Pelvis 骨盆 L=Limb四肢 A=Arteries动脉 N=Nerves 神经,46,(1) 颅脑外伤的检查与诊断,发生率比较高，约为2/3或3/4；观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体运动；CT检查；有时与颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸；,47,(2) 胸部外伤的检查与诊断,发生率约占52.3%（肺挫伤、气血胸、连枷胸）特点是体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。特别强调的是对张力性气胸或严重的血胸应进行紧急处理，绝不可等待延误抢救时机的影像学检查心脏挫伤发生率为16%76%。多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧前胸第4或（及）5肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤。心电图及二维扇形超声显像检查，可以进一步明确诊断出现静脉系统多血（如颈静脉怒张）的休克状态，则提示可能有心包填塞症，需作心包穿刺或B超检查。,48,(3) 腹部外伤的检查与诊断,发生率约占29%63.9%凡颅脑损伤、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺伤或钝挫伤的伤员，应作腹腔穿刺/腹腔灌洗术B超、CT检查对肝、脾、胰、腹膜；X线对腹腔内有游离气体及十二指肠损伤、腰椎骨折、骨盆骨折等有诊断价值。,49,(4) 泌尿系统损伤的检查与诊断,肾损伤合并其它脏器损伤的约占60%80%， 骨盆骨折合并膀胱破裂的约占15%。 多发伤中的血尿是诊断泌尿系损伤的重要依据，约有80%出现不同程度肉眼或镜下血尿，但不能完全根据血尿多少来判断肾损伤的严重程度。膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症状。 导尿、尿道造影有诊断价值。,50,(5) 四肢外伤的检查与诊断,最多见的合并伤，约占60%90%。四肢骨折大多有明显的临床症状及体征。血管损伤。股骨踝上骨折、膝关节脱位、胫骨上端严重粉碎性骨折及肱骨踝上骨折的伤员要常规检查肢体血管搏动。筋膜间隙综合征,51,（四）多发伤的处理,要求：迅速、准确、有效 VPIC（ventilation，pulsation，infusion，control bleeding） 即维持换气、支持心泵、改善循环、控制出血等,52,V=ventilation,要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。1.头、颈、胸部伤伤员时，维持呼吸道通畅必须占最优先。2.颅脑外伤昏迷：清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管。3.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开术。,53,P=Pulsation,指对心泵功能的监测。伤员休克除低血容量休克外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。,54,I=Infusion,指输液、输血扩充血容量及细胞外液。严重多发伤休克伤员第一个1530min内快速输入平衡盐液2000ml，低分子右旋糖酐500-1000ml，在此基础上给予碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒,55,C=Control bleeding,是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。包括外出血、大量渗血以及胸腹内大出血的止血，针对不同部位出血情况，采取有效止血方法，并大量输血、输液、止血药等。必要时手术止血,56,(五)多发伤的救治原则,“先救命，后功能” 首先处理危及生命（影响循环、呼吸功能）的损伤:一般先颅脑，后胸腹，最后四肢脊柱。颅脑外伤若有脑疝形成当首先处理，若合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术。对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸，而四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术,究竟何者为先，还必须根据具体的伤情作出决定,57,多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，极易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。 休克发生率高,58,休克/创伤性休克（shock）,59,休克 研究的发展阶段,症状描述（整体）急性循环衰竭认识微循环学说建立细胞、分子水平 研究,60,症状描述阶段,休克综合征（Shock syndrome)脸色苍白或发绀四肢湿冷尿量减少神志淡漠低血压,61,急性循环衰竭认识阶段系统定位,交感衰竭学说休克的关键是血压交感衰竭血压 休克,62,微循环学说建立阶段,休克的关键在于血流 即有效循环血量 微循环障碍休克时交感是兴奋而不是衰竭,63,细胞、分子水平 研究阶段,与许多具有促炎或抗炎作用的体液因子有关全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS),64,休克的定义,病因急性循环衰竭ECBV(有效循环血量)微循环障碍组织血液灌流量重要器官灌流、细胞功能代谢障碍全身性病理过程,有效循环血量：是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周围血管张力,65,休克的经典分类,失血性休克 (hemorrhagic shock) 创伤性休克 (traumatic shock) 烧伤性休克 (burn shock) 感染性休克 (infective shock) 心源性休克 (cardiogenic shock) 过敏性休克 (anaphylactic shock) 神经源性休克 (neurogenic shock),低血容量性休克,66,对休克的重新认识,由多种原因引起的以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的一种急危重综合征。在人体引起一种微循环障碍状态，致组织氧供和氧需之间的失衡、代谢紊乱（代谢性酸中毒）、细胞损害甚至多器官功能衰竭。,67,休克的重新分类,随着对休克认识的不断进步，造成休克患者死亡的主要原因不再是基础疾病，而是由此造成的循环功能失调。原有的休克病因分类方法显得明显不足；同时不同病因导致的休克可表现为相同或相近的血流动力学改变。因此，对休克按照血流动力学的表现进行分类显得十分必要。,68,混合性休克(mixedshock ),休克的重新分类,69,低血容量性休克,由于循环血容量不足 常见病因包括出血、胃肠道液丢失、液体向血管外转移等。其氧代谢特征为心排出量减少使全身氧供减少，而交感神经兴奋又导致全身氧耗明显增加，结果全身氧供和氧需严重失衡，导致组织缺血缺氧。,70,心源性休克,由于心泵功能不全 常见病因包括左心功能衰竭、右心功能衰竭和心律失常。其氧代谢特征为心排出量降低，导致氧供下降，同时左房压升高会导致心源性肺水肿，肺水肿所致的低氧血症导致动脉氧含量严重下降，进一步加剧氧供降低，结果引起严重组织缺血缺氧；因此治疗时对心、肺均应加以考虑。,71,分布性休克,血流的分布异常 常见病因包括神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量，感染性休克等。其氧代谢特征为高心排出量性氧供增加，但同时由于血流分布异常导致组织细胞的氧代谢异常，结果是组织缺氧。,72,梗阻性休克,心外血流阻塞 根据梗阻部位不同又将其分为心内梗阻性和心外梗阻性两种，心外梗阻性休克包括心包填塞、静脉回流障碍、右心室后负荷明显增加和左心室后负荷明显增加，心内梗阻性休克包括瓣膜和结构异常、左房粘液瘤或血栓、乳头肌功能不全或断裂和室间隔穿孔。其氧代谢特征为心排出量减少导致氧供下降，结果是组织缺血缺氧。,73,休克的病理生理,74,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,休克早期（缺血性缺氧期）,75,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,休克期（淤血性缺氧期）,76,休克及各种休克病因,DIC,激活凝血因子血小板,血液浓缩 纤维蛋白浓度增高,代谢性酸中毒,肝素失活 内皮细胞损害,休克失代偿期(微循环衰竭期),77,器官功能衰竭期,休克晚期,细胞自溶,组织中乳酸堆积 PH,酶活性降低、灭活,溶酶体破裂、蛋白水解,器官功能衰竭,78,休克的临床表现,79,各器官系统的功能变化,(一)肾功能的变化：休克肾（shock kidney）,休克时最易损害的脏器之一临床表现 少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸,早期,(一)肾功能的变化：休克肾（shock kidney）,晚期,(二)肺功能的变化：休克肺（shock lung）,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI （acute lung injury） 和ARDS（acute respiratory distress syndrome）,病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿，肺泡萎陷，透明膜形成,肺水肿,(三)心功能的变化,严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：冠脉血流量减少内毒素酸中毒和高血钾心肌抑制因子(MDF)心肌内DICATP减少,缺氧 ATP产生减少钠泵失灵脑细胞水肿 （细胞毒性脑水肿） 酸中毒溶酶释放脑细胞受损 激活补体组胺、缓激肽增多 血管扩张 毛细血管通透性增加 颅内压增加 血管源性脑水肿,(四)脑功能的变化,机制:,85,(四)脑功能的变化,血液重新分布脑自身调节,烦躁不安无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱,脑细胞损伤神经功能损害,进一步发展,脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝,严重休克后期,肠源性内毒素血症（enterogenous endotoxemia),Ischemiastasis,屏障功能障碍,Endotoxin 入血,(五)消化系统功能的变化,胃肠道粘膜损害,应激性溃疡（stress ulcer）,87,凝血-纤溶系统功能的变化,免疫系统功能的变化,早期血液高凝 凝血因子消耗，继发性纤溶亢进 明显的出血倾向,补体激活，炎症反应亢进，对各器官系统非特异性损伤 过度表达抗炎介质，抑制免疫系统,(六)其它器官系统的功能变化,诊断特点,基于现代创伤的特点，对创伤性休克的诊治要求：,强调早期、快速诊断 ！同时要解决好全面检查防止遗漏和有重点检查以防延误病情的关系,必须强调临床物理检查的重要性，切实纠正以影像学检查代替体检的倾向,1、若病情稳定，生命体征平稳要求对全身进行全面的检查。常规进行头、胸、腹部的CT以及脊柱、四肢、骨盆的X光摄片 2、若病情危重，生命体征不稳定，根据体检结果进行有重点部位的辅助检查，允许非重要部位损伤的遗漏,创伤性休克的快速判断,最简单测试收缩血压的方法,1、能触及颈动脉者：收缩压60mmhg2、能触及股动脉者：收缩压70mmhg3、能触及桡动脉者：收缩压80mmhg,出血量的临床快速估计,休克指数脉搏收缩压（mmHg） 正常值0.54 休克指数时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml) 休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 入院时收缩压10.7Kpa时，提示失血量1500ml单侧股骨非开放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml,注意！,1、最重要的是要能在休克早期做出判断，因为这是抢救的最好时期，如能及时采取输血、输液等措施，则休克可停止发展，逐渐恢复。-血压下降不应该作为判断休克的早期标准2、由于代偿机制，此期血压不降，容易麻痹，必须结合心率综合判断。此期如得不到有效治疗，则很快发展进入休克期3、无创血压有时具有误导性，有条件时应该建立有创测压4、注意临床症状,5、要有全面意识，就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。6、当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官存在损伤的可能。7、创伤休克患者注意胸腹腔出血、后腹膜血肿（尤其骨盆骨折）、外出血量、心包填塞等,注意：1.特别需要警惕骨盆骨折导致的后腹膜血肿,1、当休克不能以显性出血来解释时。2、腹腔可以有少量的积液，甚至腹穿可以有少量不凝固血液，但是B超或CT没有发现肝脏或脾脏破裂。3、经过短时间的抗休克治疗（1小时），液体治疗量约2000ML，血压仍不稳定，应该当机立断进行DSA下行血管栓塞术。4、如果反复抗休克而没有采取确定性治疗措施，超过5-6小时往往导致死亡。,注意：2.对于已经大量失血休克期的病人，应该迅速控制外出血，如何的犹豫将会导致不可逆转的后果,1、外出血应该加压包扎，尤其要保证已确切止血2、如果有大血管出血可以用血管钳夹闭血管以控制出血。3、若仍然不能控制出血则可以使用止血带，但必须记录时间，以免时间过久导致缺血性坏死。,强调“动态观察”,1、动态的观念：非常重要，急诊要有很强的时间观念。任何的检查结果只表示检查当时病人的情况。2、全过程的、对比的去进行观察,休克的监测,临床判定超声心动图静脉血氧饱和度脉搏形态分析胸部生物阻抗经肺稀释技术肺动脉导管,临床判断中心静脉压肺动脉崁压超声心动图,体格检查和临床判断乳酸动脉血气和酸碱氧传输和氧耗pHi舌下二氧化碳分析,心输出量和心肌功能,血管内容积,器官灌注指标,99,临床指标,1、心率加快和血压轻度升高是失血早期的重要临床表现。2、随着失血量的增多,外周血管收缩以保证重要器官血流供应,会出现四肢厥冷、尿少。3、失血进一步增多,可引起血压下降,组织灌注不足,出现恶心、躁动、甚至严重意识障碍4、在有效的监测手段不可得的条件下,密切观察上述 临床指标的变化对指导复苏具有重要的临床意义。,中心静脉压测定,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。,一、病因学防治,二、对症治疗：扩容、纠酸、血管活性药,1.