企业排污口规范化申请表

茂名市工业企业污染源监测点位设置及排污口规范化建设验收申请表申请企业名称（盖章）： 茂名市环境保护局制说 明一、填表说明该表分“废水排污口点位设置及规范化建设情况表”、“废气排污口点位设置及规范化建设情况表”、“噪声排放源标志牌规范化设置情况表”“企业固体废物贮存（处置）场环境保护标志牌及监测点规范化设置情况表”等部分组成。1、企业有多个排污口不足填写时可自行复制增加表页2、提交的纸质文件须由填表人及企业负责人采用蓝黑钢笔或签字笔签名。二、排污口规范化相关规定1、排污口的设置要求符合广东省污染源排污口规范化设置导则（粤环200842号）的规定 2、排污口标志牌要求符合国家标准环境保护图形标志（GB15562.1-1995、GB15562.2-1995）的规定3、距排污口1米范围内有建筑物的设平面牌，无建筑物的设立式牌；一般污染物设提示牌，有毒有害污染物设警告牌。表一：企业废水排污口点位设置及规范化建设情况表 日期： 年 月 日 企业名称组织机构代码地 址邮政编码法人代表环保负责人电话手机水污染物排污口标准化设置情况排污口名称排污口位置 （企业总排口或潜水排放口等）排污口编码WS-污水排放去向排污口座标东经： 度 分 秒 北纬： 度 分 秒排放口排放方式明渠暗渠明管暗管渠道式计量方式巴歇尔槽矩形堰三角堰其它方式是否符合堰槽测流规范（SL241991）要求管道式计量方式电磁流量计其它计量方式日排水量100吨以上单位设置一段与排放污水有明显色差的测流渠（管）是否排污口标志牌设立情况平面式个立式个提示性个警告性个特征污染物水污染物监测项目是否安装在线监测设备在线监测设备是否与环保部门联网排污口是否反映总体排污情况备注：填表人： 负责人： 表二： 企业废气排污口点位设置及规范化建设情况表日期： 年 月 日 企业名称组织机构代码地 址邮编法人代表环保负责人电话手机废气污染物排放口标准化设置情况排污口名称排污口位置排污口编码FQ-排污口座标东经： 度 分 秒 北纬： 度 分 秒排放口（烟囱）高度特征污染物在线监测项目排污口标志牌设立情况平面式个立式个提示性个警告性个是否安装在线监测设备在线监测设备是否与环保部门联网采样监测平台设置情况监测采样口位置1颗粒物监测要求要求位于所有颗粒物控制设备下游，不受环境光线的影响；颗粒物CMES应尽可能安装在流速大于5m/s的位置，优先选择在垂直管段，避开烟道弯头和断面急剧变化的部位，设置在距弯头、阀门、变管下游方向不小于4倍直径，和距上述部件上游方向不小于2倍直径处。是否符合要求是否监测采样口位置2.气态污染物监测要求要求位于气态污染物混合均匀的位置，该处测得的气态污染物浓度或排放速率能代表固定污染源的排放，同时要便于日常维护。是否符合要求是否监测采样口位置3.流速测量要求要求测量位置位于颗粒物和气态污染物CMES下游300mm处，但不得影响颗粒物和气态污染物CMES的测定。烟气流速连续测量系统应尽可能安装在流速大于5m/s的位置。是否符合要求是否备注：填表人： 负责人： 表三：企业噪声排放源标志牌规范化设置情况表 日期： 年 月 日 企业名称组织机构代码地 址邮编企业中心位置座标东经： 度 分 秒 北纬： 度 分 秒法人代表环保负责人电话手机噪声排放源标志牌标准化设设置情况噪声排放源名称噪声源类别噪声排污源监测点设置位置排污口标志牌设立情况平面式个立式个提示性个警告性个厂界噪声最大值位置噪声排污源标志牌个数备注：填表人： 负责人： 表四：企业固体废物贮存（处置）场环境保护标志牌及监测点规范化设置情况表 日期： 年 月 日 企业名称组织机构代码地 址邮编法人代表环保负责人电话手机固体废物环境保护标志牌及监测点标准化设置情况固体废物贮存（处置）场中心位置座标东经： 度 分 秒 北纬： 度 分 秒固体废物贮存（处置）场贮存（处置）废物种类1、危险废物 2、一般固体废物固体废物贮存（处置）场面积面积大于1平方公里一般固体废物贮存（处置）场要求在边界及各进出路口设置提示性标志牌设置情况：面积100平方米至1平方公里一般固体废物贮存（处置）场要求在边界及主要进出路口设置提示性标志牌设置情况：面积小于100平方米一般固体废物贮存（处置）场要求在醒目处设1个提示性标志牌设置情况：危险废物贮存（处置）场所无论面积大小，其边界都应采用墙体或铁丝网封闭，并在其边界各进出路口设置警告性标志牌。设置情况：标志牌设立情况平面式个立式个提示性个警告性个渗滤液处理设施渗滤液处理设施排污口设置设置地下水监测井（孔）个数危废场所周围须设置监测井（孔）监测地下水的水质变化，一般废物按环评要求设置。设置个数及点位：监测井（孔）设置是否符合监测规范符合规范情况：备注：填表人： 负责人： 茂名市工业企业污染源排污口规范化整治情况表填报日期：排污单位基本情况单位名称（盖章）环保机构名称单位地址控制类型国控、省控、市控、一般环保设施投资主要污染物联系电话联系人排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况污水排放口编号排放口名称排放污染物排放去向标志牌类别治理设施名称平面立式提示警告废气排放口编号排放源名称排放污染物烟囱高度噪声排放源编号噪声源名称噪声类别固体废物贮存处置场编号废物名称废物来源堆场面积排污口标志牌设置情况本企业共设置排污口标志牌平面 个、立式 个、提示 个、警告 个。说明：1.在标志牌类别打：距