ICU护理质量管理工具的应用

护理质量管理工具的应用,四川省肿瘤医院ICU,2014.1.13,主要内容,1 PDCA循环应用,2 鱼骨图应用,3 质量管理工具实战应用,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,PDCA管理循环,什么是PDCA循环？, 又称为“戴明环” 美国质量管理专家戴明博士首先提出 一种简捷、实用的管理方法 使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循 环中发展进步,PDCA 循环及其特点 - PDCA循环的四个阶段、八个步骤 - PDCA循环的特点PDCA 步步通 -结合案例,PDCA 循环是戴明上个世纪五十年代提出的, 主要为解决问题的过程提供一个简便易行的方法。1950年，戴明到日本担任产业界的讲师及顾问，帮助整顿、创立日本产业制度，塑造了风靡世界的日本企业管理模式。主要目的是在持续改善的过程中运用PDCA循环，重建日本产业，从而使他们在不久的将来在世界市场中具备竞争力。,背景知识,戴明和对品质管理所做的贡献,PDCA循环及其特点,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,PDCA的四个阶段 八个步骤,PDCA循环及其特点,PDCA循环的四个阶段,PDCA的内容,分析现状查找因素确定要因制定措施,实施计划结果比对制定标准评审改进,PDCA循环的特点-1,PDCA循环及其特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,2、PDCA循环是周而复始，爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,P,D,D,C,C,A,A,P,原有水平,新的水平,3、PDCA循环式综合性循环，4个阶段是相对的，他们之间不是截然分开的4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段,PDCA循环的特点-2,步骤 1.检查质量现状，找出存在问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法步骤 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素 2.1 寻找可能的影响因素并验证步骤 3.找出影响质量的主要因素 3.1 比较并选择主要的、直接的影响因素步骤 4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出实施计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,PDCA循环的八个步骤-1,PDCA计划,步骤 5.贯彻和实施预定计划和措施 5.1 按照既定的计划执行措施 (协调和跟进) 5.2 收集数据,PDCA循环的八个步骤-2,PDCA实施,步骤 6. 评估结果 (分析数据) 6.1 结果同目标相符吗? 6.2 每项措施的有效性如何? 6.3 哪里还存在着距离? 6.4 我们学到了什么?确认措施的标准化确认新的操作标准,PDCA检查,PDCA循环的八个步骤-3,步骤 7. 标准化和进一步推广 7.1 采取措施以保证长期的有效性 7.2 将新规则文件化：设定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重复解决方法 (交流好的经验)步骤 8. 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转 到下一个PDCA循环,PDCA处理,PDCA循环的八个步骤-4,如何将PDCA运用 到护理质量管理中？,什么是护理质量？,护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现,什么是护理质量管理？,通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的,质 量 管 理,7巩固成果,8处理遗留问题,1找问题,2找原因,4改进计划,6检 查,5实 施,如何将PDCA循环原理应用在护理管理工作,四个阶段 八大步骤,C,D,A,P,3确定目标,PDCA 步 步 通,PLAN1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,8个步骤,DO5. 实施行动计划,CHECK6. 评估结果（分析数据）,ACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA 步步通,PDCA步步通,举例1:危急值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。,护士在留置危重患者或急查标本时应核对医生是否在检查申请单上注明“急查或危重”标识留置时严格遵守标本留置流程和规范，仔细核对标本信息与质量护士接到“危急值”报告后按以下流程操作：,举例1:危急值管理的PDCA持续改进,举例背景资料,我院2010年2月份制定了危机值管理的相关规定及流程，但在2012年1月开始执行”HIS“系统，在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如危急值登记不规范和漏报情况,工具问题陈述5W + 1H,输入: 管理层设定和提出的最初的问题,提示不要将问题表述成了原因尽可能用事实去定义问题是不是急待解决的或实际存在的问题?,目的 对问题进行切实可行的定义,过程1. 评审现有的描述问题的数据2. 收集团队的反馈 其它实际数据3. 如果可能，去调查一下问题4. 完整的描述 - 何事/何地/何人/何时/如何5. 确认如果问题得到解决，情况会有什么 变化,结果何事（What）: 问题描述 有什么现象何地（Where）： 发现了问题?何人（Who）： 同这个问题有关?何时 （When）：从何时开始? 重复发出?为何（Why）： 问题是重要的?如何（How）： 步骤和程序,PDCA 步步通,计划：步骤 1.1 确认问题,过程用头脑风暴法收集所需要的数据画流程图准备数据收集计划 (何人/ 何事/ 何时/ 如何)执行计划用直观的形式组织数据 (图表, 曲线, 排列图)分析组织好的数据,结果 所有描述问题的图表对问题完整的描述,提示要明白你为什么要作这些图形 “要避免没有目的地滥用图表”,工具数据收集计划检查表排列图控制图直方图流程图其他图形,PDCA 步步通,计划：步骤 1.2 收集和组织数据,目的 收集数据以便更好地理解问题,过程根据数据分析，确认问题陈述和相关联的目标（时间/成本/质量）和测量方法同管理层确认目标,目标清晰地界定和确认目标,结果 ：管理层认可的、可测量的目标,提示在这个阶段不要匆忙下结论,PDCA 步步通,计划：步骤 1.3 设定目标和测量方法,举例说明,何事: 对“危急值”报告登记不规范，有缺陷 何地: 临床科室“危急值”登记本的使用中何人: 接听报告的临床护士何时: 对A护士是老问题了, 对B护士自9月份以来是第一次发现为何：会导致危急值漏报、处理不及时，病人投诉多如何：原来A护士登记缺陷有5个，到9月份上升到10个；B护士原来没有，9月份出现8个目标：在3个月内将此缺陷降为0，登记规范，漏报率为0,结果经过确认和测量的问题的原因,目标寻找可能的原因和确认根本原因,过程用头脑风暴法找出所有可能的原因组织数据 (因果图) 根据因果图选择 (通过小组讨论) 2 至 3个主要原因对主要原因进行进一步的分析, 5 whys通过试验和测量确认，所选择的原因是问题真正的原因 (根本原因),提示不要匆匆忙忙就排除原因,工具头脑风暴排列图因果图散布图5 whys,PDCA 步步通,计划：步骤 2 分析原因,头脑风暴,PDCA 步步通,这个阶段可以使用的工具,P-plan,分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集护士长和临床护士等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法),危急值登记不规范的原因,列出所有的原因:1. 人员紧张(2)2. 工作量大(3)3. 电脑速度慢(1)4. 让实习生、进修生接听电话(4)5. 临床护士未引起足够的重视(8)6. 流程存在缺陷(6)7. 检验科与临床科室之间缺少沟通(7)8. 临床护士与医生之间缺少沟通(9),目的比较所有可能的原因，然后辨认对质量问题有直接影响的主要因素,过程收集所有的影响因素收集和整理所有的末端因素评估是否这些末端因素是可控的？对末端因素逐条确认找出真正影响问题的主要原因,提示原因仅限于那些对质量有直接影响的,结果主要原因,工具排列图散布图关联图 / 亲和图矩阵图实验设计法,PDCA 步步通,计划：步骤3 找出影响质量的主要因素,目标确认所有可能的解决方法，以及简单、快速地验证这些方法的可能性,过程用头脑风暴法获得所有的解决方法针对主要原因验证所建议的解决方法选择那些最佳的备选方法明确描述解决方法决定简单的验证是否可能,提示解决方案限制在10个以下,结果关于解决方法的简明清单,工具头脑风暴和投票法,PDCA 步步通,计划：步骤4.1 寻找可能的解决办法,目标选择将要实施的最终解决方法,过程决定和执行针对简便验证方法的验证计划确认验证结果建立挑选矩阵图作出最终选择如有必要，同管理层确认所选方法,结果按优先顺序排列的经挑选的方法（方案）,提示制订准则以便优先顺序的统计,工具数据收集散布图决策矩阵,PDCA 步步通,计划：步骤4.2 测试和选择,过程: 做什么谁去做何时完成需要哪些资源预期结果是什么,提示确保必要的协调，以免各项任务间的冗余如果行动责任人不是小组成员，应和该责任人分享相关信息,目标建立有效的和可操作的行动计划,结果完整的行动计划,工具行动计划,PDCA 步步通,计划：步骤4.3 提出行动计划和资源,计划书,三个最主要可控制因素制定-1,临床护士与医生之间缺少沟通 解决办法:每月科室召开临床护士与医生之间的会议,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 准备：原始资料的积累,临床护士未引起足够的重视 解决办法:护理部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入科室综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理 准备：培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积,三个最主要可控制因素制定-2,流程存在缺陷 解决办法: 1.设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作 2.科室接听危急值施行首接负责值,三个最主要可控制因素制定-3,目标将措施付诸实施,过程实施培训和信息计划在实验的基础上实施措施评估结果措施的全方位应用检查所有措施的完成情况,结果所有完成了的措施相关的测量方法和收集的数据,提示在现场推动和跟进将措施和结果可视化,工具行动计划,PDCA 步步通,实施：步骤5 实施行动计划,D=Do,护士长重要的是布置好工作阐明预期目的、基本方法和步骤数、质量指标、时间限制、要求反馈（要做就做最好）应用有效授权法,有效授权,明确授权范围：何事、何人、何时、何结果，越具体明确越好记得不断追踪：怎么样？避免过细的指导过程，不越级指派，留出表现空间完成任务后，给予适当肯定护士长是科室策划和指挥者,什么是“负责”,意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有知道怎样“负责”“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作 引自南丁格尔护理札记,为什么要让护士管病人,一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责 引自南丁格尔护理札记,过程收集数据和审核相关区域/流程用有效的形式组织数据分析信息如果可能，完成措施确认每个措施的有效性决定后续步骤,目标确认措施是否产生预期的结果检查项目目标是否得到满足,输出针对将要标准化的措施的协议有关所学到的知识系统整理,工具所有的图表 5 whys,检查：步骤6 评估结果,危机值检查表单,危急值检查表单,A-action,总结经验：比如经过以上的整改，病区危急值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危急值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,目标保持改进，在区域内传播、分享知识和方法,过程定义所需的规则和指标设立相关联的测量手段更新操作指示、设置要点和程序确保针对新的操作活动的沟通或培训列出其他也可以应用所实施的方法的地方向管理层展示小组过程/措施和标准化情况建议类似的措施在哪些地方也可以应用,结果建立的新标准有准备地进行新的PDCA循环小组解散或转向新的改进机会,工具程序.,PDCA 步步通,实施：步骤7 标准化和进一步推广,总结未能解决的问题不要期望在一次PDCA循环中就解决所有的问 题;过程改进应在科学性和哲学性之间取得平衡;在下一个PDCA循环中考虑未解决的问题,PDCA 步步通,实施：步骤8,提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环,本章小结,PDCA循环原理,1、分析现状，找出存在的问题：根据抽查资料显示，护理文书存在的主要缺陷为：(1)评估填写不及时、不真实；(2)处理医嘱和药物执行漏签名；(3)文书多为黏贴复制，错别字多；(4)护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；(5)体温单上多天无体温等。,P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,案例2 护理文件书写缺陷,(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足 (2)责任护士未实行24h负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性 (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗 ，具体实施的护理活动记录少(5)医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致,P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应资源,4. 制定措施，提出行动计划(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施 (2)加强学习护理文件书写标准 (3)加强法律法规知识的学习：提高法律意识,P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,D(实施）5. 实施行动计划,1、设立护理文书检查记录单，列出发生时间、发生人、缺陷内容等2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士长例会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准,C（检查）6. 评估结果（分析数据）,实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来1.自我质量检查 ，下一班负责对上一班的质量检查 2.科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签3.护士长随时抽查在架病历 4. 重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况 、 护理记录的连续性等 ， 发现问题立即将信息反馈给当事人， 及时进行修改,A（处理）7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,通过检查阶段得到了大量信息反馈 ，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价 ，参照标准采取有效措施 ，突出遗留问题进入下一次“ P D C A ” 循环。,护理质量的循环管理,护理质量管理是医院质量管理工作中的一个重要组成部分是医院管理的一个子系统护理质量管理又是一个重点的质量管理系统。护理质量管理是医院管理大循环中的一个小循环，组成了医院管理的大循环PDCA循环是一个不断发现质量问题，不断改进质量，不断提高质量的过程。循环结果无论是成功还是教训都是一个管理周期,做一件工作首先以计划开始，不是盲目的，而是有备而战再好的计划不执行，不统一行动，结果也为零我们按指定的方案或按要求做事做了又怎么样？做的好否需要检查检查了不改善也为零，得再次确定改善的方案,PDCA循环管理模式理念-1,循环管理模式告诉我们凡事依计划而为之不断检讨执行的好坏是我们工作中不可缺的重要环节只有保持不断改进的心态，我们的工作、生活才会越来越好,PDCA循环管理模式理念-2,我们经常觉得自己很累、很累、也很忙闲来思索却发现一切都是茫然的盲目的工作 会带来 空虚 不自信 找不准自己的定位 前途在哪里？,茫？,盲？,忙？,这一切，都是因为我们,行动没有目标性行动没有计划性得过且过 不思进取,值得我们关注的事情！,写在后面的话,任何事都需要有一个时间的限制，不然再好的计划也只是空谈，所以我们要制定计划，让我们来驾驭时间，而不是任凭时间从我们的指缝中溜走在实际学习工作中我们应该准备一些小卡片，记下要办的事宜，去做相对应的事，最重要的事给自己一定的时间压力莫等闲，白了少年头，空悲切 岳飞,一、时 间,现代管理学对领导者有三种基本要求，分别是：领导力、管理力、执行力伟人和空想家的最大差别：空想家只懂得想，却从来没有做过我们作为一名准职业人，时刻要注意执行力的培养和践行。永远不要做：语言的巨人，行动的矮子,二、执行力,、,很多的事要专心的去做，学会复杂的事简单去做，对主要的事和重要的事优先解决；简单的事要认真去做 要让自己投入其中，学会专注于每件事，将其解决好当你专注于一件事时，你会发现一切都变得很清晰、很简单，做起来得心应手人的思想是了不起的，只要专注于一项事业，就一定会做出是自己感到吃惊的成绩 马克.吐温,三、专 注,在管理学中一直流传着这样一个神奇的公式，假如把二十六个英文字母从AZ分别用数字126来表示，会惊奇的发现：Knowledge=11+、+5=96Hard work=8+、+11=98Attitude=1+、+5=100细节决定成败，态度决定一切,四、态 度,在工作当中我们会接触到一些新的事务和新的想法，用笔记本把它记下来加以体会在执行某个事的过程，发现不足应该及时改正，改进方式和方法，这样个人能力才会得到提高，同时新的标准就要重新开始确定了进步从改变自己做起！,五、改 进,排列图(Pareto Diagram,帕累托图),又称主次因素分析法，它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图表方法理论基础经济学领域：80%的财富掌握在20%的人手里，称“柏拉图法则”；用 累积分配曲线描绘柏拉图法则，称为“劳伦兹曲线”质量管理：1930年开始，20世纪60年代，成为QCC七大手法之一原理：“关键的少数和次要的多数”占0%80%为A类因素，也就是主要因素；80%90%为B类因素，是次要因素；90%100%为C类因素，即一般因素, 将用于排列图所