肩难产的临床护理与预防(ppt-52)

1,肩 难 产 临床护理 及预防,2,漫长的产程即将结束，产房中的所有人。,3,目 的,认识肩难产的高危因素紧急情况的准备使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理 临床护理,4,肩膀嵌顿,胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方,定义,肩难产发生的机理摘录自：(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006),5,前瞻性处理,识别所有的高危因素人员的准备最重要的是所有人熟悉处理流程,6,高危因素,发病率-随出生体重而不同：体重25004000g，发生率0.3%体重40004500g，发生率57%其中50%发生于正常体重儿 无法预料,7,高危因素,妊娠期糖尿病过期妊娠巨大儿 肩难产史母亲身材短小孕前超重及体重增加过多骨盆解剖异常,第一产程延长或产程停滞第二程延长伴“胎头原地浮露”阴道器械助产,8,并发症,母亲 软产道的损伤 ？ 产后出血子宫破裂 耻骨联合分离,新生儿臂丛神经损伤锁骨骨折肱骨骨折新生儿窒息缺氧性脑损伤,9,预 防,糖尿病的规范治疗（饮食、健康教育、自我监测、运动、药物）体重控制孕前及孕期（3P）改变体位或屈曲大腿位分娩借助娩头的冲力娩前肩,10,紧急情况的准备,风险管理策略：了解母亲方面引致肩难产的危险因素紧记肩难产是无法预计的，每一例分娩的孕妇均可能会经历肩难产,11,紧急情况的准备,风险管理策略：如果肩难产发生，呼救。准备好与助产士主管或者医生合作医患的知情同意。使用美国妇产学会（ACOG）处理肩难产的录影教材，作为计划医护合作处理此紧急情况的蓝本切勿使用宫底加压法,12,紧急情况的准备,风险管理策略：在每一例胎儿娩出时，确定有新生儿科急救队伍随时准备。书写报告时要用客观及正确的描述，根据时间顺序记录所有事故发生的过程给予妇女和她的家庭心理上的支援,13,如何识 别肩难产 ？,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出开始HELPERR,14,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开或扩大会阴切开 （评估膀胱是否充盈，需要导尿）L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P = Pressure (suprapubic) 耻骨联合上方外部施行加压力,(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006),15,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手进入阴道，旋肩法R = Remove the posterior arm 牵出后臂，取后肩R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转产妇，四肢按于床上,16,每步操作时间秒之间合适,口决：屈腿 压耻 旋转 牵臂 趴,17,H = Help,启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员,18,E = Evaluate for Episiotomy (估计是否要作会阴切开),肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策,19,L = Legs,（McRoberts）屈曲大腿法 操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲减少40%肩难产,20,屈曲大腿法,21,P = Pressure,助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行3060秒钟,22,耻骨联合上方外部施加压力,持续加压,Rock加压,耻骨联合上方外部,23,屈曲大腿法 操作与 耻骨上加压,24,E = Enter,内旋转（Rubin）操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续屈曲大腿法操作,25,Rubin 法,26,E = Enter (II),Woods（双向）旋转操作从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,27,E = Enter (III),反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎当以前用的手法失败时，或许此法可获成功,28,反向 Woods 旋转,29,Woods旋转法,30,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折,31,R Remove the posterior arm 牵出后臂,32,R = Roll the Patient,把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩,33,R = Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,newyy.mpg,34,最后的几招,锁骨折断法Zavanelli手法（胎头复位）松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开,35,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物,脐带已钳夹或已剪断脐带时不可施行,36,Zavanelli 操作还纳入腹内,子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产,37,经腹子宫切开术,有少量病例报告（1998）全麻+剖宫产经腹部切口，类似Woods旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,38,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出,39,分娩时护理,识别产前危险因素识别及报告与正常分娩过程的偏差为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排母亲分娩的体位保证良好的宫缩观察“乌龟征”记录胎头的娩出时间寻求协助记录所有曾经采用额外的技巧,40,分娩时护理,协助母亲于适当体位鼓励母亲分娩时屏气用力（一对一）如阴道分娩不成功： 准备立即施行手术分娩 持续监测胎儿状况直至胎儿娩出,41,抢救团队,儿科医生,NICU护士,产科医生,麻醉师,产妇,高级助产士,助产士,助产士,助产士,总指挥,一号：H呼救：立即向巡回助产士请求协助 E评估会阴是否需要切开，考虑需要进行阴道内操作者 当助手进行加压法和屈大腿法时，持续向外轻轻牵拉胎儿 向产科医生报告简要病史：产历 产程 现状 向产妇解释所发生的紧急情况和需要她的配合 协助产科医生娩出胎儿 分娩结束后及时 准确地书写护理记录,二号：H呼救:其它助产士、产科医生 儿科医生 P加压法用CPR的手法，在胎儿侧后方加压 可持续或间断按压30到60秒 记录 ：胎头娩出时间 通知产科医生时间和到达时间 通知儿科医生时间和到达时间 报时：在分娩过程定时提醒医生操作时间 准备产妇和婴儿的抢救物品 胎儿娩出后立即留脐血检测PH值,三号：E进入内部操作 Rubin手法 Rubin加Woods screw手法 反向Woods screw手法R娩出胎儿后臂 屈曲后臂肘部 握住前臂或手腕 从胸前如洗脸的方式拉出后臂 R将产妇转成“四肢着床”的姿势 准备平坦的床，协助病人转成“四肢着床”位 尝试所有进入内部操作的手法 分娩结束后 向产妇和家属解释,四号：协助产妇进行屈曲大腿 指导和协助产妇进行各种分娩的姿势 胎儿娩出后，协助产科医生进行新生儿复苏,五号：协助产妇进行屈曲大腿胎儿娩出后，协助产妇的抢救（如果需要）,42,抢救团队模式,产妇,高级助产士,助产士,助产士,助产士,产科医生,儿科医生,NICU护士,麻醉师,总指挥,43,PAST,后腋下吊索牵引,44,产后护理,母亲 评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血过多 向家属解释 记录分娩情况胎儿 需要时施行新生儿复苏术 评估锁骨骨折 评估臂神经丛损伤,45,记录,严谨记录肩难产的过程及处理是非常重要的肩难产通常是引发医学法律行动的原因,46,记录包括,准确的发生时间 评述所采取的处理技巧 牵引力的评估,47,记录,建议使用专门的记录表格，包括： 胎头及身体娩出的时间 会阴切开情况及时间 最初使用牵引的力量 顺序记录所采用的技巧 所有参与接生的人员,48,护理记录,记录例子 胎头于2009-9-3 10:00娩出 已於10:01通知产科医生及儿科医生到场 已评估会阴切开大小合适 立即安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈向胸部 已施行轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱 当感觉有阻力时立即停止牵引 另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压（向其胸部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿（亦可在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆）,49,护理记录,婴于时娩出并由儿科医生急救及处理，出生后一分钟及五分钟评分是。已告知产妇婴儿于时转送NICU观察治疗,50,小结,肩难产是常见的危及生命的急诊高危因素有益于预测，但难以预测预计与准备是成功处理的关键提倡制订本机构处理常规HELPERR提供了处理途径 医护患的团队协助是成功解决肩难产的关键,51,参考文献,1.Spong C.Y., Beall M., Rodrigues D,Ross MG. 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