高玉华剖宫产麻醉血管升压药物应用

剖宫产麻醉中的血管升压药物应用,宁夏医科大学总医院麻醉科 高玉华,内容,剖宫产麻醉低血压 血管活性药应用（血管收缩药）,产科椎管内麻醉的低血压,收缩压（SBP) 下降基础值的20% SBP100mmHg (或MAP60mmHg ),ROUT CC, Rocke. DA ,Levin J, Gouws .E.A re-evaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension assocated with spinal anesthesia for elective Cesarean section.Anesthesiology 1993;79:262-9.,发生率,脊麻时母体低血压的发生率在大多数研究中都超过了50，可高达80- 85 ，在既不采用合适体位也不给予容量预负荷时，低血压的发生率可达92%，远高于全身麻醉和硬膜外麻醉（45）。,Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, Watkins E, Columb MO,Lyons G. Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in caesarean section.Br J Anaesth 2006;96:959,我科情况统计（2012年4-6月）,低血压的表现及影响,产妇头晕、恶心呕吐，胸闷，面色苍白，甚至昏厥严重-胎盘灌注降低，胎儿宫内窘迫，胎心节律紊乱，胎动异常酸中毒，神经发育受损,产妇比非妊娠妇女脊麻时更容易发生低血压,(1) 脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血,易致阻滞平面的上升。 (2)下腔静脉受压-回心血量减少。 (3)交感神经活性相对副交感而言增强 (4)外周血管调节的平衡更倾向于扩张状态，对升压药的反应减弱。,子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持Reynolds等Meta分析确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒。,对胎儿的不利影响,产科麻醉中低血压问题的重要性,对产妇的不利影响,低血压迷走兴奋和脑缺血缺氧恶心呕吐脊麻后产妇更容易发生低血压,且低血压的程度更严重，它引起产妇出现各种不良反应和不适的症状，甚至可因严重低血压发生循环骤停,产科麻醉中低血压问题的重要性,思考,如何降低术中低血压发生率？,产科麻醉低血压的处理方法与防治,合适的产妇手术体位（Patient positioning）机械方法约束下肢血管扩张（Mechanical methods）晶体和胶体容量预负荷（Intravenous prehydration，preload)麻醉前预扩容。改进椎管内神经阻滞技术（Modifications of neuraxial technique）升压药的合理选用（Vasopressors）,改变体位,平卧后右侧抬高10-30，使子宫左移,合适的子宫侧位放置,为预防仰卧位低血压综合症,产妇最好采用左侧倾斜30度体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30度，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫 -产科麻醉临床指南(2008年)。,麻醉前预扩容(rehydration),Park等研究显示预扩容使剖宫产腰麻的低血压 发生率从71% 降低到55% ，通过10-30mL/kg 可以更进一步的降低低血压的发生率。,Park GE, Hauch MA, Curlin F, et al. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid oncotic pressure.Anesth Analg 1996;83:299 303.,改进椎管内麻醉,等渗而非高渗的脊麻药或者缓慢地注射脊麻药物减少腰麻药的用量硬膜外腔追加局麻药，用于麻醉平面偏低的病人硬膜外麻醉,改进椎管内麻醉 -减少腰麻药的用量,Marc等研究显示腰麻给予布比卡因6.5 mg 的剂量较9.5mg剂量能减少低血压的发生。,Marc Van de Velde, Dominique Van Schoubroeck, Jacques Jani.Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery: Dose-Dependent Effects of HyperbaricBupivacaine on Maternal Hemodynamics. Anesth Analg 2006;103:18790),下一步决策？,液体治疗？升压药？,合适的产妇手术体位 改进椎管内神经阻滞麻醉前预扩容,争 议,液体治疗 VS 药物升压,2007年美国产科麻醉临床指南提出：,液体治疗可以很有效地防止剖宫产患者腰麻后低血压的发生率。该指南首先谈到液体治疗，其次提到血管活性药物，认为麻黄碱和去氧肾上腺素均可纠正低血压，但前者加重了胎儿酸血症的状况，所以，若母体心律不低，推荐应用去氧肾上腺素。液体治疗治疗是从生理上去预防低血压的发生，以胶体液效果显著，而血管活性药物是对症预防与治疗、纠正已发生的低血压。,Nagan Kee等研究显示 给予去氧肾上腺素 100 g/min 复合 2L 晶体预充，较单纯液体补充，低血压发生率从23.8%降到1.9%。,Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005;103:74450,血管活性药物的应用,何为血管活性药物?,扩血管：降压，降低血管阻力，降低心脏负荷。缩血管：升压，增加血管阻力，增加心脏负荷。正性肌力：增加心肌收缩力。负性肌力：降低心肌收缩力。正性变时性：增加心率。负性变时性：降低心率。,麻醉药理学 第三版,升压药的选择,升压药稳定血流动力学的有效性对宫缩的影响对子宫胎盘血流的影响对胎儿酸碱平衡状态的影响麻黄碱（ephedrine）、苯肾上腺素 （phenylephrine）、甲氧明(Methoxamine Hydrochloride)、间羟胺（metaraminol）,麻黄碱,非特异的肾上腺素受体激动剂，升高血压主要是通过激动心脏的1 受体增加心输出量的结果，其次是血管收缩增加心率和心肌收缩力会增加心肌氧需要量,B.T.Ayorinde,P.Buczkowski,J.Brown,J.Shah and D.J.Buggy. Evaluation of pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesia-induced hypotension during Caesarean section. Br J Anaesth 2001;86:372-6,苯肾上腺素,去氧肾上腺素是1肾上腺素能受体激动剂能通过提高外周阻力，使收缩压和舒张压均升高，而对心脏无兴奋作用可引起反射性的心率减慢，尤其适合低血压伴心跳过快的病人,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -传统观点,麻黄碱是主角70年代羊的试验研究，麻黄碱和受体激动剂可以恢复血压，但麻黄碱在恢复子宫血流和改善胎儿酸碱平衡方面，比较有优势单纯1激动剂因为收缩子宫和胎盘血管而影响子宫和胎盘血流，不宜用于脊麻低血压的纠正结论-麻黄碱优于新福林,Morgan P. The role of vasopressors in the management ofhypotension induced by spinal and epidural anaesthesia. Can JAnaesth 1994; 41: 40413,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -传统观点,James等的早期研究 指出血管升压类药物对子宫胎盘循环有害。所以血管升压药除非到了其他方法控制血压失败时才能应用。,James FM,III,Greiss FCJ,Kemp RA.An evaluation of vasopressor therapy for maternal hypotension during spinal anesthesia.Anesthesiology 1970;33:25-34,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -现在观点,国外试验证实甲氧明并不减少胎儿血流，对APGAR评分无影响近些年来，在病人身上用苯肾或其他受体激动剂，积累了许多经验，研究结果和传统的羊试验结果不一致多普勒搏动指数测量子宫动脉血流，麻黄碱、甲氧明、苯肾、间羟胺，均无改变。脐动脉PH在使用麻黄碱患者，均显示降低，可能麻黄碱经过胎盘后，导致交感兴奋，引起代谢增强的原因。,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒,Cooper等研究指出麻黄碱是传统提升血压的推荐药物，但是麻黄碱的地位正在被挑战，就是因为它有室上性心动过速、快速耐受及胎儿酸血症等并发症。 酸中毒的原因是由于胎儿的氧需增加、二氧化碳生成增多及激动受体增加胎儿代谢率,Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM,Kokri MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97: 158290,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒,Ngard等研究显示麻黄碱效果并不比去氧肾上腺效果强，而且会导致脐带血PH下降,Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS.A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressureduring spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesth Analg 2008;107:1295302,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒,D,. W. Cooper, S. C. Gibb, T. Meek, S. Owen, M. S. Kokri, A. T. Malik and K. K. Koneti. Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anaesthesia and fetal acidbase equilibrium. Br J Anaesth 2007; 98: 64956,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒,王猛等研究显示麻黄碱组（4mg/min)脐动脉及脐静脉血pH 值和碱剩余低于去氧肾上腺素组，PCO2 、乳酸和血糖浓度高于去氧肾上腺素组(50ug/min)。去氧肾上腺素对腰麻剖宫产产妇及新生儿影响小于麻黄碱。,王猛 ,韩传宝 ,钱燕宁.麻黄碱与去氧肾上腺素对腰麻剖宫产产妇及新生儿的影响.临床麻醉学杂志, 2010, 26(8): 664-666.,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒,两组产妇UA、UV血气分析结果(xs),组麻黄碱 ，组去氧肾上腺素,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒,Cooper研究发现，适当剂量的去氧肾上腺素未造成显著的胎盘血管收缩或灌注减少，没有对胎儿和新生儿造成不良影响。 预防剖宫产腰麻低血压的发生安全、有效，可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起胎儿酸血症,Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM, Kokri MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97: 158290,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 - 酸中毒,Lee 1 等研究表明麻黄碱是造成脐动脉pH 和 BE 下降的主要因素之一。Ngan 等2 研究表明麻黄碱与胎儿体内pH 值和BE 下降有关且与脐动、静脉血中较高的乳酸、血糖和PCO2 有关, 可能是因为麻黄碱可通过胎 盘, 进入胎儿体内, 激活胎儿的肾上腺素受体, 引起胎儿代谢增加,1Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative systematic review of randomized controlled trials of ephedrine compared with phenylephrine for the management of hypotension during spin al anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg,2002, 94: 920-9262 Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, et al. Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean deli very. Anesthesiology,2009, 111: 506- 512.,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -用法用量,Marcel等研究指出鉴于伦理的原因，分组时对每组都实施了预扩容。麻黄碱 5mg 剂量可以作为预防和治疗低血压的基本剂量，因为是众多麻醉专家（麻醉学者）的临床经验。,Marcel P. Vercauteren, Hilde C. Coppejans, Vincent H. Hoffmann. Prevention of Hypotension by a Single 5-mg Dose of Ephedrine During Small-Dose Spinal Anesthesia in Prehydrated Cesarean Delivery Patients. Anesth Analg 2000;90:324 7,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -用法用量,Ayorinde等研究显示去氧肾上腺素4 mg.im和麻黄碱45 mg i.m都可以减少剖宫产腰麻的低血压.,B.T.Ayorinde,P.Buczkowski,J.Brown,J.Shah and D.J.Buggy. Evaluation of pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesia-induced hypotension during Caesarean section. Br J Anaesth 2001;86:372-6,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -用法用量,许先成等研究显示预先肌注盐酸甲氧明（0.05mg /kg)联合适当的胶体扩容治疗(8ml/kg)能有效地维持腰麻血流动力学的稳定,并减少低血压力引起的恶心呕吐的发生临床麻醉学杂志2011年05期印武等等研究显示甲氧明能有效地预防CSEA下产妇低血压的发生,尤以甲氧明3mg最为理想,大剂量可引起反射性一过性心动过缓 临床麻醉学杂志2010年11期,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -用法用量,The use of prophylactic phenylephrine infusions ranging from 33 to 100 g/min has been more effective in reducing theincidence of hypotension and IONV than prophylactic ephedrine infusions 1 to 8 mg/min.,Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK.Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology 2009;111:50612,Anna Lee,MPH,PhD,Warwick D.Ngan. A Dose-Response Meta-Analysis of Prophylactic Intravenous Ephedrine for the Prevention of Hypotension During SpinalAnesthesia for Elective Cesarean Delivery. Anesth Analg 2004;98:48390,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -效价,Moran等研究显示麻黄碱510 mg和去氧肾上腺素4080 g具有同样的升压效果1Saravanan 研究得出防止产妇腰麻后低血压的去氧肾上腺素和麻黄碱的效价比（ potency ratio）为 81.2 (95% CI 73.089.7) 2,1 Moran DH, Perilo M, La Porta RF. Phenylephrine in the prevention of hypotension following spinal anaesthesia for Cesaerean delivery. J Clin Anesth 1991; 3: 30152 S. Saravanan, M. Kocarev, R. C. Wilson. Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in Caesarean section.British Journal of Anaesthesia 2006; 96 (1): 959,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -药物选择,2011年，Thiele等搜索英文463篇综述 高选择性1 激动剂受体激动剂 围产期血管活性药一线用药1激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压和主动脉狭窄、Fllot四联症等流出道阻塞低血压的一线用药 Thiele RH, et al, Anesth Analg 2011;113(2).297-304,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -恶心呕吐,Ronald等研究显示去氧肾上腺素和麻黄素对比，只要能维持基本的血压水平，胎儿脐带血PH增高，恶心呕吐发生率降低。,Ronald B. George, Dolores McKeen, Malachy O. Columb. Up-Down Determination of the 90% Effective Dose of Phenylephrine for the Treatment of Spinal Anesthesia-Induced Hypotension in Parturients Undergoing Cesarean Delivery. Anesth Analg 2010;110:1548,麻黄碱 VS 去氧肾上腺素 -副反应,麻黄碱导致心率增快苯肾上腺素升压时会反射性地减慢心率(58%)1目前也没有发现适量的去氧肾上腺素会对胎儿造成不利影响的证据2,1Hall PA, Bennett A, Wilkes MP, Lewis M. Spinal anaesthesia for Caesarean section: comparison of infusions of phenylephrine and ephedrine. Br J