脑血管疾病概述A

（ CVD ）,脑血管病,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。脑卒中：急性起病、迅速出现局灶性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。 发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高： 100万 /年给家庭和社会带来沉重负担,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,急性脑血管疾病,缺血性出血性,短暂性脑缺血发作脑梗死,脑出血蛛网膜下腔出血,脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞,脑血管疾病的病因,促发因素1、血液动力学因素： 血压过高或过低：如高血压、低血压、 血压的急骤波动。 血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。 心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。2、血液成分改变： 如血液粘稠度增高、凝血机制异常。,脑血管疾病的危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,脑血管疾病的病因,基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、 细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等,脑卒中的危险因素,TIA和脑卒中史，发病率较一般人高4倍吸烟酗酒，戒烟两年后风险可降低。高脂血症高同型半胱氨酸血症其他 活动减少、饮食，超重药物滥用、口服避孕药物等。,短暂性脑缺血发作,（TIA）,定义：,短暂性脑缺血发作又称一过性脑缺血发作（TIA），是指短暂的脑局部供血不足，导致相应供血区域局灶性神经功能缺失。其症状在24小时内完全恢复，不留后遗症。可反复发作。,病因及发病机理,1、微栓塞学说：,心脏、颅外动脉栓子脱落阻塞脑血管栓子裂解恢复血供 （颈动脉分叉） 局灶神经症状 症状消失,2、血液动力学改变学说：,血压脑血管狭窄 一过性脑缺血,3、颈部动脉受压学说：椎动脉,临 床 表 现,临床特征 突然发作 历时短暂，24小时 恢复完全 常反复发作；刻板发作,颈内动脉系统：,常见症状：对侧肢体无力和偏瘫，伴有对侧面部轻偏瘫。特征性症状：眼动脉交叉瘫，HORNER综合症交叉瘫，主侧半球可出现失语。可能症状;对侧肢体麻木，对侧同向性偏盲,椎-基底动脉系统：, 常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣，少数伴有耳鸣,椎基底动脉系统TIA特征性症状,跌倒发作（drop attack） 于迅速转头时突然倒地，意识清楚。可能为脑干网状结构缺血致肌张力突然减低,椎基底动脉系统TIA,可能症状共济失调 复视 眼震 吞咽困难、构音障碍 交叉性运动和/或感觉障碍 单眼或双眼一侧视力丧失,是否TIA,靠临床发作特点诊断, 突然发作 脑或视网膜局灶性缺血症状 历时短暂，24小时 恢复完全 常反复发作；刻板发作,病因诊断, 心脏、颈部、上肢体检：杂音、血管搏动 心电图、超声心动图 心脏与主动脉弓影像学检查 颈部多普勒超声 颈椎影像学检查 血压 血常规、血脂和血糖检查 血液流变学 凝血与纤溶功能检查 血沉、自身抗体等,防 治,1、抗血小板聚集剂2、抗凝治疗3、血管扩张剂及扩容剂颈动脉内膜剥离术颈动脉支架成形术颅外-颅内血管吻合术,去除危险因素, 积极治疗高血压 积极治疗糖尿病 治疗高血脂症 合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病 禁止过度饮酒 停止吸烟,TIA的转归,1/3 发作自行停止1/3 反复发作持续多年1/3 5年内发展为脑梗塞，1年内最多,脑梗死,脑梗死(cerebral infarction) 脑部供血障碍 脑组织缺血、缺氧 脑组织软化、坏死 包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，占脑卒中的70%。,脑血栓形成,脑梗死最常见的类型 血管粥样硬化 血栓形成 管腔狭窄或闭塞 引起脑局部血流减少或供血中断 脑组织缺血缺氧 软化坏死 局灶性神经系统体征。,病因及发病机理,动脉粥样硬化是最常见病因,动脉内膜损伤形成溃疡，血小板及纤维素等血中有形成分粘附、聚集、沉着形成血栓。血压下降、血流缓慢、血粘度增加或血凝固性异常,动脉粥样硬化好发于大血管分叉处及弯曲处,临床表现,常见于中老年 常在安静状态下起病，部分病人有TIA发作史局灶体征多在发病后10余小时或12日达高峰，病人意识清楚或轻度意识障碍。 肢体瘫痪，语言障碍，感觉障碍，吞咽困难,辅助检查,诊断,中年以上高血压及动脉粥样硬化患者突然发病，一至数日内出现局灶性损害症状体征，并归应因于某颅内动脉闭塞综合征，CT、MRI检查发现病灶可确诊。有明显感染的患者考虑为动脉炎可能性。,治疗,1 保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。2 合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列三种情况：平均动脉压大于130mmHg；出现梗塞后出血；合并高血压脑病。三天之后高血压按一般方法处理。3 抗感染：出现下列两种要使用抗生素：出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染；明显的意识障碍。4 纠正血糖：使用胰岛素或口服降糖药纠正高血糖。,1 支持疗法,23脑水肿,临床使用脱水药的指征是：较大病灶的脑梗塞；有头痛、呕吐等颅内压增高的证据；出现意识障碍。,3 重建循环,1溶栓治疗：使用溶栓治疗的指征是：发病不超过6小时；普通CT扫描未出现梗塞灶；无明显意识障碍。使用的溶栓剂主要有两种：尿激酶：组织纤溶酶原激活物（t-PA）：100毫克快速静点。,32抗凝治疗使用抗凝剂的指征是：病史超过6小时，失去溶栓时机；进展性卒中；心源性脑栓塞。,3抗血小板治疗 只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。常用抗血小板药物有两种：阿斯匹林：每日使用阿斯匹林100 300毫克。抵克力得：每日250毫克。,34血液稀释疗法 血液稀释使用的指征是：红细胞压积（Hct）高于正常；血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。 血液稀释的方法有两种：等容量血液稀释：将全血从静脉抽出，经分离血细胞后，将血浆回输给病人，治疗指标是把红细胞压积降低至 33。高容量血液稀释：静脉滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。,恢复期治疗,肩指抬举训练器,上肢协调功能练习器（腕）,训练球,训练哑铃,上肢协调功能练习器（手指）,平衡功能检测训练系统,减重步态训练器,分指板（矫正手指屈曲畸形）,足踏板,OT桌,脑 栓 塞,临床表现,发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血,辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等脑血管造影,治疗及预后,治疗：脑部病变的治疗 引起栓塞的原发病的治疗 脂肪栓塞 感染性栓子 气体栓塞预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。预防：防治各种原发病。,ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,脑出血模型图,A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命,临床表现,高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,临床表现,壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,脑出血CT检查影像图,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血20 %向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,临床表现,脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪 凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔中枢高热 中枢呼吸障碍昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐 平衡障碍 无肢体瘫痪,临床表现,脑室出血 占脑出血的35轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡,皮层下出血占脑出血10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因,诊断要点,病史+急性起病+症状+脑CT（高密度影）,治疗,急性期治疗原则:防止再出血 控制脑水肿 维持生命 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复,治疗,1.就地治疗,安静卧床,尽量保持平稳。 2.脱水治疗 20%甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压200mmHg 或舒张压110mmHg4.止血治疗5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗6.手术适应症: 大脑出血30ml以上 小脑出血10ml以上,SAH,概述,概念：是多种病因所致脑表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。先天性动脉瘤 20-40岁动脉畸形高血压动脉硬化 50岁,发病机制,动脉瘤破裂,颅内压升高,压迫脑干,猝死,出血,无菌性脑膜炎,渗出液,蛛网膜粘连,脑积水,血管收缩物质,血管痉挛,脑梗死,蛛网膜下腔,临床特点,突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液,临床表现,青壮年多发活动或情绪激动时急性发病头痛与呕吐意识障碍与精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体下片状出血 视乳头水肿老年人症状不典型,辅助检查,腰穿：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性CT：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术,诊断,诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液,治疗,治疗原则：制止继续出血 防治血管痉挛 防止复发1.绝对卧床46周，避免引起血压和颅压增高的诱因2