骨质疏松的治疗

骨质疏松症的治疗,001,骨质疏松的临床表现,多数常无特征性的自觉症状，骨折后经X片检查发现已有骨质疏松腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时加重或活动受限，严重时在翻身、起坐行走都会引起难忍骨痛。身高缩短和驼背。患者因椎体压缩性骨折导致胸廓畸形，腹部受压，影响肺功能和消化道功能等。脆性骨折，常见椎骨、髋部、桡骨、尺骨远端和肱骨近端。,骨质疏松的分类 原发性骨质疏松 I 型 绝经后骨质疏松 II型 老年性骨质疏松 继发性骨质疏松 疾病或药物因素诱发 特发性骨质疏松,骨质疏松症严重后果 - 骨折,压缩性骨折 椎骨楔形骨折 鱼形骨折常见骨折部位 髋部 腕部 (Colles骨折),椎骨骨折（常见）,正常,凹面畸形,楔形(常见）,压缩性骨折,腕部 (Colles骨折),危险的信号！,尺骨,桡骨,Colles骨折,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70岁,70-80岁,三种髋部骨折,诊断骨矿密度测定（金标准）,骨密度正常：与同性别同种族健康年青人骨峰值比较，不低于1个标准差，T-Score（T值）-1.0。12.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）2.5个标准差为骨质疏松 骨密度降低符合骨质疏松标准，伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松目前认为双能X线吸收法是最佳的检测方法，是诊断骨质疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部）有助于提高骨质疏松的检出率。,双能X线吸收法（DXA）,骨质疏松的危险因素,低骨量（低骨矿密度）年老有脆性(非暴力性)骨折史家族史身体瘦小运动少,早绝经（45岁以前绝经）双侧卵巢切除、绝经期前的长期闭经酗酒、嗜烟、咖啡因摄入过多长期营养不良或钙摄入不足继发性骨质疏松的疾病长期服用某些药物，例如类固醇、过量的甲状腺荷尔蒙等,危险因素彼此相关，相互影响，如二种危险因素同时存在则危害更大。,糖皮质激素对钙代谢的影响,降低肠粘膜对1,25(OH)2D3的敏感性，降低肠钙的吸收 肾小管回吸收钙减少尿钙排量增多降低血钙水平，分泌增多，导致 破骨细胞活性及数目增加破骨细胞活性增加，导致骨吸收增加，骨量丢失,糖皮质激素对骨代谢的影响,抑制成骨细胞（增殖、分化、凋亡） 抑制骨形成开始于用药周，用药期间保持抑制状态 刺激破骨细胞（PTH，性激素) 增加骨吸收,糖皮质激素对骨代谢的影响,促进蛋白质的分解， 骨基质合成障碍骨量的丢失在用药年内最 明显，尤其在开始的个月,糖皮质激素增多,内源性： 库兴综合征 （Cushings 综合征） 外源性： 长期应用糖皮质激素,外源性糖皮质激素过多引起的骨质疏松症,长期应用强的松 7.5mg/天， 1.5年，可并发骨质疏松 强的松平均 30mg/天3年， 11%病人有多处椎体和肋骨骨折有报导，服药1年骨量丢失可达20%， 长期应用25%病人发生骨折,激素疗程对骨密度的影响,疗程1年与1年的BMD值相比较,骨痛、骨折和活动受限儿童和绝经后妇女尤为突出儿童身材矮小，生长障碍，四肢骨受累较轻股骨头无菌性坏死（425%）,临床表现,糖皮质激素引起的骨质疏松症的预防,应用最小有效剂量的激素， 短效者优选 剂量最好控制在强的松7.5mg/天 （或相当量的其它制剂）改变用药的方式，如吸入、外敷和关节腔注射等,糖皮质激素引起的骨质疏松症的治疗,当糖皮质激素开始应用时， 重视预防骨量丢失 当糖皮质激素应用时， 治疗骨量丢失（BMD50岁男性和妇女 1200mg,每天摄入多少钙合适？,中国人钙摄入量的调查结果,作者 时间 地区 性别 Ca摄入量 (mg/d) 人数 Keyou Gu(1) 1992 30cities F/M 405 94749 1994 provincesYinfeng Hu(2) 1992 Beijing F 368 250 1993Xihe Zhao(2) 1993 Beijing F 320 391 1994,1.Keyou Ge,et al ACTA Nutrimenta Sinica 17(2):123 !9952.Xi-he Zhao,et al 9th Int. Symposium of Wo&Ch Nutrition p71 Guangzhuo China 1994,钙剂的正确服用,分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失,钙元素含量,碳酸钙（40%）氯化钙（27%）乳酸钙(13%) 葡萄糖酸钙(9%)枸橼酸钙,不同钙剂的吸收情况,食物中高草酸盐、高磷酸盐、咖啡、酗酒可减少肠钙吸收。,维生素D1 (OH)D3（ -骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇、钙三醇 ）,维生素D及其衍生物,帮助肠钙的吸收,活性维生素D,老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D长期大量同时服用活性VD3 和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，所以长期服用VD3 和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,假如您只服用钙或维生素,D,再多的钙也会流失！,坚持锻炼,第一代：羟乙膦酸钠Etidronate - 邦得林，依膦第二代：氯甲膦酸钠Clodronate - 骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate - 博宁(针剂)第三代：阿仑膦酸钠Alendronate - 福善美 利噻磷酸钠Residronate,双膦酸盐,适 应 症：原发性骨质疏松症（男性和女性）、皮质醇性骨质疏松症禁 忌 症：食道炎、食道憩室、食道和胃溃疡者、体弱不能坐起或站立者,福善美 （阿仑膦酸钠，Alendronate，Fosamax）,福善美适用于治疗骨质疏松症,福善美显著增加骨密度福善美降低椎体骨折的发生率* (发生率与安慰剂组相比0.8%比7.1%)福善美防止身高变矮 (与安慰剂组相比身高降低 0.6mm 比2.4mm)福善美的疗效不受性腺功能状态影响， 并有良好的耐受性,髋部骨密度增加3%(与基线比较p0.001),减少89% (与安慰剂比较p=0.02),腰椎骨密度增加7%(与基线比较p0.001),福善美服用方法,福善美用法用量：70mg/1片/合一周一次患者应于清晨空腹服用，需一满杯200ml白水送服，并保持直立体位至少30分钟后方可进食。若想取得较好的疗效，应至少连续服用36个月，并鼓励病人长期服药。,福善美 (阿仑膦酸钠)为什么能够服用每周一次？,破骨细胞的骨吸收周期需要大约2周时间生物利用度研究说明：福善美在5mg至80mg间的生物利用度类似，导致骨表面累积计量相似食道的修复主要通过菱形上皮细胞的再生完成, 其再生周期一般为5天,福善美注意事项,极少数病人发生药物返流，可引起食道溃疡。有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 老年人及肾功能轻中度不全的患者不需调整剂量。,降钙素,中枢性镇痛作用 抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，降低骨转换 减少破骨细胞数量 ？,降钙素作用原理,降钙素,最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强,鲑鱼降钙素（Salmon Calcitonin, Malcalcic,密盖息） 鼻喷或注射鳗鱼降钙素衍生物（依降钙素， Elcatonin，益盖宁） 注射,雌激素,雌激素的利与弊再评估,风险 中风 血栓和栓塞 乳腺癌？ 心脏事件？（绝经早期）,受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 结肠癌？ 老年痴呆?,绝经早期开始，短期（4年）明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测,雌激素的应用原则,China Medical Society, Menopause branch,雌激素受体调节剂（SERM） Raloxifene（易维特）,S 选择性E 雌激素R 受体M 调节剂,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用,SERM的概念,雷诺昔酚(易维特 Raloxifene),该药的特点是对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发病率，不增加子宫内膜厚度或子宫内膜癌的危险性。绝经期症状完全消失后方可使用，严格掌握适应症，剂量：60mg/天。少数患者服药期间可发生下肢痉挛及深静脉血栓，有静脉栓塞病史禁用，长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用。,几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响,ORAG=骨折疏松症研究顾问组； V=椎骨; NV=非椎骨*福善美的评估剂量为540 mg (椎骨骨折)和1040 mg (非椎骨)摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.,福善美*(48% V, 49% NV),0,10,20,30,40,50,非椎骨骨折的相对危险减少情况,维生素D(37% V, 23% NV),降钙素(21% V, 20% NV),钙剂(23% V, 14% NV),risedronate(36% V, 27% NV),HRT (34% V, 13% NV),雷洛昔芬 (40% V, 9% NV),etidronat