王觅觅急性胰腺炎治疗与护理演示文稿

急性胰腺炎非手术治疗的护理,解剖生理概要,胰腺生理,外分泌：分泌胰液，进入十二指肠，参与食物的消化。内分泌：分泌胰岛素、胰高血糖素和生长抑素等激素，对营养物质的代谢发挥重要作用。,一、概述,急性胰腺炎是由于胰腺本身的防御功能遭受破坏而引起胰消化酶对胰腺自身组织产生消化作用的结果，是临床上常见的急腹症，临床表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐与发热等，腹痛可放射至腰背部，重症患者可出现休克、腹膜炎等症状，少数可并发多器官功能衰竭或并发胰腺脓肿、假性囊肿等。水肿型患者预后较好，而出血坏死型患者预后较差，死亡率较高。,二、发病原因,引起急性胰腺炎的病因甚多，存在地区差异。在我国半数以上由胆道疾病引起，在西方国家，除胆石症外，酗酒亦为主要原因。 1. 胆道疾病胆道结石、蛔虫、炎症水肿、痉挛收缩等造成胆道流出口阻塞，当胆囊收缩，胆管内压力超过胰管内压力时，即可引起胆汁反流进入胰管内激活胰酶原引起自身消化。此外，胆道感染性炎症亦可使细菌及其毒素扩展激活胰腺消化酶。,二、发病原因,2.酗酒和暴饮暴食均可引起胰腺分泌过度旺盛，奥迪氏括约肌痉挛，加之剧烈呕吐导致十二指肠内压力骤增，而致十二指肠液反流。 3.手术和外伤腹部手术特别是胃或胆道的手术，可引起胰腺供血障碍；腹部钝性挫伤可直接挤压胰实质，内镜下进行的胰胆管造影检查时，注射造影剂压力过高也可引起胰腺炎。,二、发病原因,4.其他一些少见病因：感染：如腮腺炎、病毒性肝炎、伤寒、败血症；药物：如硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素、四环素、速尿；高脂血症、高钙血症；妊娠后期合并胆结石、高脂血症；内分泌和遗传因素。,三、病理分型,急性胰腺炎的病理变化一般分为急性水肿型和急性出血坏死型两种。急性水肿型可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎症细胞浸润等改变；急性出血坏死型可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。,四、临床表现,急性胰腺炎的临床表现和病程，取决于其病因、病理类型和治疗是否及时。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病程常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。,四、临床表现,1.腹痛是本病的主要表现和首发症状，多数为突然发作，常在暴饮暴食或酗酒后发作。疼痛多剧烈，可呈持续钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，常位于上腹中部及左上腹部，也可位于右上腹部并向腰背部放射。进食后可加剧，弯腰或起坐身体向前倾则可减轻。少数年老体弱者有时可无腹痛或极轻微。,四、临床表现,2.恶心、呕吐及腹胀起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，呕吐剧烈者可吐出胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，腹腔积液时可加重腹胀。病人排便排气停止，甚至出现麻痹性肠梗阻。,四、临床表现,3.发热多数病人有中度以上发热，一般可持续35日，若持续发热1周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。,四、临床表现,4.水、电解质及酸碱平衡失调多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型的病人有明显脱水与代谢性碱中毒，重症病人可因低钙血症而引起手足抽搐，血钾及镁均可降低。,四、临床表现,5.低血压和休克常见于急性坏死型胰腺炎，病人可突然出现烦躁不安，皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降。休克的发生可能与频繁呕吐丧失体液，以致血容量减少，以及剧烈腹痛、胰酶损害组织等诸多因素有关。严重者可引起DIC。急性水肿型胰腺炎的体征轻微，绝大多数的病人可有上腹压痛和轻度腹壁紧张。急性坏死型胰腺炎，常出现肠麻痹、明显腹胀、肠鸣音减低等。,五、辅助检查1、实验室检查,（1）、白细胞早期升高，以中性增高为显著。（2）、血淀粉酶 发病212小时后即可升高， 大于500U/dl（正常值4080U/dl，苏氏法），即可确诊.一般持续35天可恢复正常，但它的高低不能与病情成正比，有些急腹症患者血淀粉酶也可升高。（3）、尿淀粉酶 升高较晚且下降慢。一般在发病后1224小时上升，可持续12周逐渐下降。（正常值80300U/dl，苏氏法），明显升高，即具有诊断价值。适用于就诊较迟的病例。,（4）、 血清脂肪酶明显升高（正常值23300U/L），适用于就诊较迟的病例。（5）、 血清钙能反映病情的严重性和预后。当降至1.75mmol/L以下时，病人死亡率较高。2、影像学检查 腹部B超检查：是首选的影像学诊断。 腹部X线平片：胃肠道充气扩张等 腹部增强CT检查：帮助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度。,3.腹腔穿刺,穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。血性腹水的颜色深浅常能反映胰腺炎的严重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。,六、治疗要点,急性胰腺炎的治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺分泌、抑制胰酶活性、防治胰周感染，纠正水电解质紊乱、维持有效血容量、营养支持及防治并发症。多数病人属于轻症急性胰腺炎，采用非手术治疗，经积极治疗多可治愈。重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救。,七、常见护理诊断/问题,（1）疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关（2）有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关（3）营养失调 低于需要量 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关（4）知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识（5）潜在并发症:肠梗阻、休克、MODS、感染、出血、,八、护理目标,（1）病人疼痛减轻或得到控制（2）体液维持平衡、营养状态逐渐得到改善（3）病人掌握与疾病有关的知识（4） 病人并发症得到预防、及时发现和处理,九、护理措施,禁食、胃肠减压，卧床休息， 遵医嘱予以药物和相应护理变换体位、按摩背部 观察疼痛的部位、性质、持续时间，腹胀及排便、排气情况，观察腹部体征变化，如发现腹痛加剧，明显腹胀，高热，反跳痛等，提示病情恶化，立即报告医生处理。,疼痛护理：减轻疼痛,胃管注药的护理：清胰汤药液中含生大黄，文献报道大黄对胰腺有明显的抑制作用，能降低奥迪括约肌张力，改善微循环，提高血流灌注，增强黏膜屏障，促进胃肠运动，加速肠腔内容物排出，以改善腹痛腹胀症状。一般可从胃管中注入中药清胰汤药液，每天12剂，每剂50ml,注药后夹管30分钟再开放。注药时注意药液的温度在3840，注药前后用少量温水冲注，防止管腔堵塞。,护理措施,维持水电解质平衡：,防治休克：,合理安排输液 配合抢救,肠外营养（PN）:通过静脉途径输入营养液。因肠外营养液多为高渗溶液，外周浅静脉不能耐受，长时间使用必然引起外周静脉的炎症，所以，临床上通过中心静脉进行肠外营养支持，不受营养液浓度和输注速度的限制，并且一次置管成功后可长时间使用，避免反复穿刺给患者带来的痛苦。如PICC。,维持营养需要量：PN、EN,肠内营养（EN）：有鼻空肠管、经皮胃/空肠造瘘、外科胃/空肠造瘘3种途径。目前临床上应用最广泛的是鼻空肠营养管放置。 急性胰腺炎行肠内营养的指征：血流动力学和心肺功能稳定，胃肠功能恢复。 鼻空肠营养管放置方法：1、盲插，在X线下定位，明确位置；2、胃镜下置入，按插胃管法插入胃内，在胃镜下经活检钳将管腔送入十二指肠至空肠。,肠内营养制剂的选择：早期可选用复方氨基酸（如爱伦多），维沃等可以直接吸收的营养制剂，随着病情好转可逐渐加入其他肠内营养制剂和米汤、菜汁、果汁等流质。 肠内营养的优点：营养全面，易消化吸收，能满足胰腺炎患者的营养需求；减少肠道细菌移位，降低感染性并发症的发生率；使用简单、安全，可长期进行，并发症少；与肠外营养相比，费用低廉。,急性胰腺炎的患者通过早期置入鼻空肠营养管，给予肠内营养，可以加速缓解胰腺炎症，减少肠道细菌移位，改善营养状况和促进机体康复。一般根据病情调整输注速度，营养液开始以20ml/h滴入，逐渐增加，总量以400ml/d开始，逐渐增加至2000-2400ml/d。,护理措施,肠内营养管使用时注意事项：.肠内营养管须妥善固定放置到远端空肠内40cm以上，避免营养液反流到十二指肠，增加胰液的分泌，加重胃肠负担，合并腹内压增高，造成胃肠梗阻，加重病情。.严格无菌操作，营养液现配现用，应遵循浓度由低到高，量由少到多，速度由慢到快的原则，温度以接近正常体温。 .使用时须保持管道的通畅，防止管腔堵塞，每次注入营养液前后都用30ml生理盐水冲洗管道，输液器须每日更换。密切观察有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，及时调整营养液的成分、温度、注入速度等。,经肠内营养后，血、尿淀粉酶恢复正常，腹胀消失，胃肠功能持续恢复，可以从流质如米汤、牛奶类开始到低脂半流质，逐渐过渡到正常饮食。避免辛辣刺激性食物，少食多餐，养成规律的饮食习惯。,控制感染，降低体温：,观察体温和血白细胞变化，遵医嘱给予抗生素治疗，并评估效果。大剂量应用抗生素时，容易并发真菌感染，协助采集血、尿、粪便标本行真菌培养，以明确诊断，及时调整用药。 协助和鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防肺部感染。 加强口腔护理和尿道口护理，预防发生口腔和尿道口感染。 体温高于385，遵照医嘱给予补充适量液体、物理降温等措施，必要时给予药物降温；病人出汗多时及时擦干汗液，更衣保暖。对高热者予物理降温，及时擦干汗液，更换清洁衣被，增加患者舒适度。协助患者定时翻身，预防褥疮的发生。,抑制胰腺分泌药物的应用,药物治疗：以生长抑素和其他类似物奥曲肽疗效较好。生长抑素在临床上多选用微电脑输液泵控制输液速度，加强输液巡视，防止发生药物外渗致皮下坏死。,血糖的监测：,胰腺炎初期血糖升高十分突出，应密切监测血糖水平。由于血糖波动大，控制在11.1mmol/L以下即可。使用胰岛素控制血糖过程中，注意预防低血糖的发生。,并发症的观察与护理,腹腔内出血 重症急性胰腺炎并发腹腔内大出血可发生在病程的任何阶段。治疗上以迅速恢复血容量和尽快止血是抢救生命的关键。腹腔内出血还包括感染性出血、合并消化道出血、凝血功能异常引起的出血等。护理:（1）注意严密观察生命体征变化，每0.51h测脉搏、呼吸、血压1次。（2）加强巡视，出血量小者可出现血压下降，脉搏增快等改变;而出血量大者可出现出血性休克; 腹部表现为剧烈腹痛，腹腔穿刺可抽出血性液体。（3）外科手术治疗后，密切观察切口敷料是否干燥及引流管中引流液的颜色和量，如有异常及时报告。,肠梗阻 是重症急性胰腺炎常见并发症之一，早期常出现麻痹性肠梗阻，后期可并发机械性肠梗阻，护理方面应禁食水、保持胃肠减压通畅，尽早改善肠外营养;合理应用抗生素;持续给予吸氧，改善氧的供应;纠正水电解质紊乱和酸碱失衡;抑制消化液的分泌;定时测量腹围情况。,多器官功能障碍 MODS常常继发于胰周及腹腔感染或感染性休克，病死率较高。如急性肾衰竭和急性呼吸窘迫综合症。护理上应严密观察生命体征变化，保证中心静脉护理通畅及给予氧气吸入，严重的呼吸困难可行呼吸机辅助呼吸或气管切开，每30min记录病人呼吸频率、血氧饱和度、血压、心率、尿量，观察病人精神及神经系统体征变化，定时测中心静脉压，