章 泌尿系统疾病患儿的护理

,第十章 泌尿系统疾病患儿的护理,制作：郭小兰,2,本章内容提要,3,本章学习要点,2,4,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,一、解剖特点肾脏 小儿年龄越小，肾脏相对越大，位置越低，故2岁以内健康小儿腹部触诊时容易扪及。输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲，易发生尿潴留而诱发感染。膀胱 婴幼儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时其顶部常在耻骨联合之上，腹部触诊易触及。尿道 女婴尿道较短，外口暴露且接近肛门，故易受粪便污染发生上行性感染；男婴尿道虽长，但常有包茎，污垢积聚时也易发生上行性感染。,5,6,二、生理特点新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，生理功能不完善，调节能力弱，储备能力差，12岁接近成人水平。新生儿肾小球滤过率低，不能有效排出过多的水分和溶质；婴幼儿浓缩尿液的功能较差，水分摄入量不足时易发生脱水及急性肾功能不全；婴幼儿肾脏的稀释功能接近成人，但因肾小球滤过率较低，故大量水负荷或输液过快时易出现水肿；婴幼儿对酸碱失衡的调节能力较差，易发生酸中毒。,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,7,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,三、小儿排尿及尿液特点排尿次数 出生后2448h内排尿,最初几天45次/日；1周后2025次/日，1岁时1516次/日，学龄前和学龄期67次/日。尿量 新生儿正常尿量:13ml/kg/h，1.0 ml/kg /h为少尿，0.5ml/kg/h为无尿。排尿控制 3岁左右能控制排尿。若3岁后不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现不稳定膀胱。,8,尿液特点 尿色：正常尿液淡黄透明。出生后23天尿色较深、稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。 尿蛋白：正常小儿尿蛋白定性试验阴性，每日定量100mg/m2；随意尿蛋白/肌酐0.2。 清洁新鲜尿液离心沉渣镜检：红细胞3个/HP，白细胞5个/HP，偶见透明管型。 12小时Addis计数：蛋白含量50mg，红细胞50万个，白细胞100万个，管型5000个为正常。,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,9,急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。临床主要表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压。,第二节 急性肾小球肾炎,定 义,10,本病多见于514岁小儿，小于2岁者少见，男女之比为2:1，是小儿泌尿系统最常见的疾病。,发病情况,第二节 急性肾小球肾炎,11,AGN和NS的患病率,12,AGN和NS的发病情况,13,分类,第二节 急性肾小球肾炎,14,本病主要由A组溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。其他细菌、病毒、肺炎支原体、白色念珠菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等感染后也可引起急性肾炎。,病 因,第二节 急性肾小球肾炎,15,发病机制,形成CIC或IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿蛋白尿,溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）,16,水肿、少尿：70%患儿有水肿，为最常见和最早出现的症状。初期多为晨起眼睑和颜面水肿，渐波及躯干和四肢，甚至全身，为非凹陷性。水肿时尿量明显减少，于病程12周内随着尿量的增多而逐渐消退。,血尿：起病时几乎都有血尿，肉眼血尿一般在 12周消失，镜下血尿可持续数月。,90%病例发病前有链球菌的前驱感染史，以呼吸道和皮肤感染为主。,前驱感染,临床表现,高血压：约30%80%患儿可有高血压，于病程 12周内随着尿量的增多降至正常。,典型表现,17,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿婴儿 400500 200 幼儿 500600 200 3050 学龄前 600800 300学龄儿 8001400 120/80学龄儿 130/90,高血压判断,典型病例高血压,临床表现,21,由于血压急剧增高，超过了脑血管代偿性收缩机制，脑血管痉挛或脑血管扩张而发生脑水肿。表现为头痛、呕吐、视物模糊或一过性失明，严重者可出现惊厥和昏迷。,由于肾小球滤过率减少导致尿量减少，表现为少尿、无尿，可出现暂时的氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续35天，随着尿量增多而逐渐好转。,急性肾功能不全,表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳吐粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、心脏扩大、心率增快，甚至出现奔马律、肝大而硬、肝颈静脉征阳性、水肿加重。严重者可因突发急性肺水肿于数小时内死亡。,严重循环充血,临床表现-严重表现,高血压脑病,22,镜检见大量红细胞，尿蛋白+，可见透明、颗粒或红细胞管型。,辅助检查,23,一般治疗,对症治疗,严重表现治疗,治疗要点,本病为自限性疾病，无特殊治疗方法。主要是对症治疗和护理，防治急性期并发症，保护肾功能。,24,治疗要点,1. 一般治疗 （1）注意休息：急性期应卧床休息至水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失。（2）控制饮食：对于水肿或高血压者限制水盐的摄入，对于有氮质血症者限制蛋白的摄入。（3）控制感染：应用青霉素710天，控制链球菌感染，清除体内感染灶。2. 对症治疗（1）利尿：经控制水盐入量仍有水肿、少尿、高血压者给予利尿剂，常用氢氯噻嗪、呋塞米。（2）降压：经休息、控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给降压药。首选硝苯地平、其次有卡托普利。,25,治疗要点,3. 严重表现的治疗（1）严重循环充血：严格限制水盐入量，使用呋塞米迅速利尿。如有肺水肿使用硝普钠扩张血管，适当使用快速强心药。（2）高血压脑病：选用降压效力强而迅速的药物，首选硝普钠静脉滴注。同时给予地西泮止痉和呋塞米利尿脱水。（3）肾功能不全：维持水电解质平衡，及时处理水肿、高钾血症和低钠血症，必要时采用透析疗法。,26,护理评估,护理诊断,护理措施,急性肾小球肾炎的护理,27,急性肾小球肾炎的护理,28,护理诊断,1.体液过多 与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。,2.活动无耐力 与水肿、血压升高有关。,3.潜在并发症 严重循环充血、高血压脑病、急性 肾功能不全。,29,护理措施,注意休息,饮食管理,用药护理,健康教育,病情观察,30,护理措施,1. 注意休息 急性期需卧床休息2周，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动；血沉正常可上学，但需避免剧烈体育运动；Addis计数正常后恢复正常生活。2. 饮食管理 给予高糖，高维生素、适量蛋白和脂肪的低盐饮食，高糖饮食以满足热量的需求。尿量增加、水肿消退、血压正常后可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。,31,护理措施,3. 病情观察 （1）观察水肿情况：注意水肿的程度及部位，每日或隔日测体重一次。（2）观察尿量及尿色：准确记录24小时液体的出入量，每周2次尿常规检查。（3）并发症的观察：密切观察生命体征的变化，注意高血压脑病和严重循环充血的发生，应及时配合医生进行救治。,32,护理措施,4. 用药护理 注意观察药物的疗效和副作用。应用利尿剂时，观察有无水电解质紊乱；应用降压药时，注意监测血压，防止血压过低，用硝普钠时应新鲜配制，避光。5. 健康教育 向患儿及家长宣传本病是一种自限性疾病，预后良好。强调限制患儿活动是控制病变进展的重要措施；锻炼身体、增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是本病预防的关键。,33,肾病综合征（NS）简称肾病，是一组由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白从尿液中丢失引起的一种临床综合征。 临床有四大特征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。,第三节 肾病综合征,定 义,34,原发性NS约占小儿时期NS总数的90%以上。,发病情况,35,36,分类,37,原发性肾病的病因与发病机制尚不明确，可能与免疫功能紊乱有关。肾小球基底膜结构或电荷变化可导致蛋白尿。非微小病变型与免疫损伤滤过膜的屏障作用有关。 微小病变型可能与细胞免疫失调有关； 另有实验表明本病的发病与T淋巴细胞异常参与有关。,病因与发病机制,38,原发性肾病综合征发病机制,肾小球基底膜通透性增高,水钠潴留,血浆渗透压,肝脏合成大量蛋白质包括脂蛋白,血容量减少,醛固酮分泌抗利尿激素分泌,大量蛋白尿,高脂血症,低蛋白血症,水肿,39,病理生理,40,病生与临床,大量蛋白尿,正常尿中有少量蛋白质：通常100mg/（M2d）； 200mg/d为异常NS：定性+；定量50mg/（kgd）,41,病生与临床,大量蛋白尿,42,病生与临床,大量蛋白尿,原因,43,大量蛋白尿,原因,病生与临床,44,大量蛋白尿,原因,病生与临床,45,对机体的影响,大量蛋白尿,低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B因子 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关 因子，高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,病生与临床,46,低蛋白血症,原因,尿中排出分解代谢：肾小管处分解肝合成状态血管通透性增加致间质中增加，血中下降胃肠道：吸收不良，异常丢失,病生与临床,47,低蛋白血症,对机体的影响,蛋白质营养不良影响内环境的稳定： 渗透压下降 (2530mmg 降至68mmg） 血容量改变影响多种物质代谢：脂代谢对药代动力学影响,病生与临床,48,underfilled theoryNS蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压血容量神经内分泌调节改变（RAA，ADH，心房肽等）,水肿,overfilled theoryNS原发性水钠潴留,水肿,原因,病生与临床,49,血浆白蛋白 ,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症（5.72mmol/L）,主 要 危 害,增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响,高脂血症,病生与临床,50,临床表现,单纯型肾病 发病年龄多为27岁，男性发病明显高于女性，多数起病隐匿，无明显诱因，主要表现为全身高度水肿，始于眼睑、面部，逐渐遍及四肢、全身，呈凹陷性，男孩常有阴囊水肿，严重者可出现胸水、腹水。可伴有面色苍白、乏力、厌食，水肿严重者可有少尿，一般无血尿及高血压。,肾炎型肾病 发病年龄多在学龄期。一般水肿不严重，除具备肾病四大特征外，还有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度氮质血症。,51,水肿,下行性凹陷性严重者可有体腔积液,临床表现,52,临床并发症,免疫功能低下全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,感染,53,低血容量和休克,原因,体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水 大量长期使用激素，降低了保钠作用白蛋白50mg/kg，可见透明管型和颗粒管型，肾炎型肾病患儿可有红细胞。,血液检查 血浆总蛋白及白蛋白明显减少，白、球比例（A/G）倒置；血胆固醇明显增多；血沉明显增快；肾炎型肾病患儿可有血清补体降低或不同程度的氮质血症。,56,一般治疗,利尿,激素治疗,免疫抑制剂治疗,治疗要点,中医治疗,其他治疗,57,治疗要点,1. 一般治疗 （1）适当休息：除水肿显著或有严重高血压或并发感染外，一般不需严格限制活动。（2）控制饮食：严重水肿、高血压时要限制盐的摄入，给予低盐或无盐饮食（2g/d）；给予高热量、高维生素、优质蛋白饮食，每日供给优质蛋白2g/kg，使用糖皮质激素时应补充维生素D及适量钙剂。（3）防治感染：抗生素不作为预防用药，一旦发生感染应选择强有力的抗生素控制感染。,58,治疗要点,2. 利尿 水肿较重患儿，尤其伴有胸水、腹水时可给予利尿剂。 常用氢氯噻嗪或螺内酯、呋塞米；或先快速静脉滴注低分子右旋糖酐，2小时后再静脉注射呋塞米，可产生良好的利尿效果；也可输注血浆和白蛋白，但反复输注会延迟肾病缓解和增加复发的机会。,59,治疗要点,3. 激素治疗 肾上腺皮质激素为治疗肾病综合征的首选药物。 有短程、中程及长程疗法，目前多采用中、长程疗法。6个月为中程疗法，9个月为长程疗法。 泼尼松每日2mg/kg，最大剂量不超过每日60mg，分次口服，尿蛋白转阴后巩固2周（一般足量不少于4周，不超过8周），改为2mg/kg隔日清晨顿服，继用4周，以后每24周减量2.55mg，直至停药。,60,激素疗效判断：泼尼松治疗8周进行评价。激素敏感：治疗8周内水肿消退，尿蛋白转阴；激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，尿蛋白仍在+；激素耐药：治疗满8周尿蛋白仍+；激素依赖：激素治疗后尿蛋白转阴，但减量或停药2周内复发，恢复药量或再次用药后尿蛋白又转阴，并重复2次以上者，除外感染和其他因素；复发或反复：尿蛋白转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又+为复发，如在激素用药过程中出现上述变化为反复；频复发或频反复：指半年内复发或反复2次或1年内3次。,治疗要点,61,4. 免疫抑制剂治疗 适用于激素耐药、激素依赖或频复发病例，可选用环磷酰胺、环孢素等。5. 其他治疗 可使用肝素、尿激酶等抗凝；左旋咪唑调节免疫；血管紧张素转换酶抑制剂改善肾小球血流，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化。,治疗要点,62,6中医治疗 中医学认为小儿原发性肾病综合征多属于“水肿病”之阴水范畴，小儿禀赋不足，久病体虚，外邪侵袭，致肺、脾、肾三脏亏虚，功能失调，水液输布失常，泛溢肌肤而为水肿。故以益气健脾补肾治本为主，辅以宣肺、利水、清热、化湿、活血化瘀、降浊治其标分证论治。,治疗要点,63,64,护理诊断,1.体液过多 与低蛋白血症等导致的水钠潴留有关。,2.营养失调 低于机体需要量，与大量蛋白丢失有关。,3.有感染的危险 与免疫力低下及激素的使用有关。,4.有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高度水肿有关。,5.潜在并发症 药物不良反应、血栓形成等。,6.自我形象紊乱 与长期使用糖皮质激素及免疫抑 制剂有关。,65,护理措施,适当休息,饮食管理,用药护理,健康教育,预防感染,病情观察,心理护理,66,护理措施,1. 适当休息 除严重水肿和高血压时需卧床休息，一般不需要卧床休息。病情缓解后可逐渐增加活动量，但不能过度劳累，可恢复就近上学。2. 饮食管理 （1）一般患儿不需要特别限制饮食，给予高热量、高维生素、优质蛋白饮食。（2）严重水肿、高血压时要限制盐的摄入给予低盐或无盐饮食（2g/d），病情缓解后不必长期限盐；蛋白摄入控制在每日2g/kg，以优质蛋白为宜；应补充维生素D及适量钙剂。,67,3. 预防感染 （1）首先向患儿及家长说明预防感染的重要性。 做好保护性隔离，病房每日进行空气消毒，严格执行无菌操作。（2）加强皮肤护理，注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣；保持床铺清洁平整无渣屑，衣服宽松、被褥松软；帮助患儿床上擦浴；协助患儿翻身，防止水肿局部受压发生压疮；阴囊水肿可用棉垫或吊带托起；皮肤破损者可涂碘伏预防感染；严重水肿者尽量避免肌内注射。（3）做好会阴部清洁，预防尿路感染。,护理措施,68,4. 病情观察（1）观察水肿情况：注意水肿的程度及部位，每日测体重1次；有腹水者每日测腹围1次，了解腹水变化情况；记录24小时出入量。（2）并发症的观察：密切观察生命体征的变化，尤其注意监测体温和检查血常规 ，及时发现感染灶给予抗生素治疗。注意观察有无低钠血症；低钾血症；低血容量休克；肾静脉血栓形成。,护理措施,69,5. 用药护理 （1）糖皮质激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白、血浆蛋白的变化情况。注意观察药物的不良反应。遵医嘱及时补充维生素D及钙剂。（2）应用利尿剂时注意观察尿量和血压，防止发生低血容量性休克和静脉血栓；定时查血钾、血钠，防止发生电解质紊乱。（3）应用免疫抑制剂如环磷酰胺治疗时，注意观察药物不良反应，用药期间要多饮水和定期查血象。（4）应用抗凝和溶栓疗法时注意监测凝血时间及凝血酶原时间。,护理措施,70,6. 心理护理 多和患儿及家长交谈，给予心理支持，使其保持良好的情绪，增强患儿的信心，积极配合治疗。7. 健康教育 向患儿及家长强调激素治疗本病的重要性，使患儿坚持按医嘱服药，不能随意减药或停药；强调预防感染的重要性，因此采取有效措施预防感染；教会家长和较大患儿用试纸监测尿蛋白的变化。,护理措施,71,泌尿道感染（UTI）是指病原体直接侵入尿路引起的炎症。 感染可累及尿道、膀胱、肾盂及肾实质，分别称为尿道炎、膀胱炎和肾盂肾炎；肾盂肾炎又称为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎称为下尿路感染，由于小儿时期感染局限在某一部位者较少，且临床上难以定位，故以统称为泌尿道感染。,第四节 泌尿道感染,定 义,72,本病为小儿泌尿系统常见病之一，女性发病率高于男性，但在新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。,发病情况,73,病因及发病机制,74,以全身症状为主，如发热、呕吐、腹痛、腹泻等，局部尿路刺激症状不明显，可出现排尿中断、排尿时哭闹、尿布有臭味和顽