急诊管理与风险的

急诊管理与风险的几点思考,xxx人民医院 吴雪华,目录,急诊科建立和管理中存在的问题急诊科建设与管理的思考急诊风险急诊技术与服务,随着社会的不断发展和进步,人类各种疾病和灾难的发生也越来越多, 院前急救工作承载着越来越重的任务和责任。,但是作为一个急救中心，我们应该为市民提供一个什么样水平的院前急救？我们应该多少分钟出诊？我们有没有权利拒绝患者的要车请求？法定的急救半径应该是多大？多少病人时需要向多家医院分流？市民有权利在多少时间内获得院前急救？有多少院前急救服务的内容是我们必须提供给患者的，有多少是有条件提供的，有多少是法定的我们无法提供的？,？,院前急救到达现场没有人知道多少时间是早到？多少时间是晚到？院前急救管理行为的非标准化问题成为一个急需改变的问题，,？,目前,人们的法律意识增强,自我保护意识也增强,这就要求医生规范其行为,尤其是诊疗行为的规范,严格按照诊疗操作标准去做,过与不及,都会带来问题。因此刚刚成立的院前急救行业学会这一权威专业学术机构（学会）的正确指导显得日益重要。,当前院前急救中可能引发法律纠 纷的几个问题,相关的各种法律规章的建设的滞后和缺失,急救中心被推上被告席的事件屡屡发生，并呈上升趋势。,公众需求的增加，对院前急救了解的深入，维权意识的增强,院前急救的内涵建设水平参差不齐,+,+,正是缺少这样的标准，才出现了某城市“120”，因赶往急救危重车祸患者,途中拒绝救治另一溺水患者而被告上法庭，险些败诉的案例。至今国内出现投诉救护车晚到“导致”患者死亡的案例屡见不鲜。,问题与现象,院前急救的可及性和公平性问题急救半径,如何设置一个急救半径才合适，没有统一的标准!,准则当然是越短越好,但是要考虑到现有的资源水平要考虑到最大限度的为病人解决问题,？,回车率,急救中心是否有权力回绝一个患者的呼救,当前院前急救中可能引发法律纠纷的几个问题,目标,对于日常的急救消灭回车率,当前院前急救中可能引发法律纠纷的几个问题,从业人员的资格,执业地点,执业范围,重要要素,从目前我国的急救发展历史来看,建立真正的二级学科时间短,缺乏有效的健全的急诊从业医务人员培养制度和准入制度,因此人员不整,技术参差不齐,规范程度不够,影响了急救医学的发展。,绝大部分医学院校缺乏对院前急救专业培训和培养,只有极少数的院校建立了急诊学系和急诊医学教研室,医学毕业生也缺乏规范的培养轮转制度。从而导致急救专业人员缺乏,过去情况是医学生毕业后直接分配到急救中心,没有相应的专科培训,或者由内科转行到院前急救工作。,目前虽有了一部分的培训,但培训不规范,规范项目达不到,轮转时间不够,必要的培训没有或不足,尤其心血管和呼吸内科培训、外科监护室、麻醉科、神经内、外科,传染科、放射科等,至少需要3年,才能达到全科程度。,普通外科医生泌尿外科医生骨科医生心内科医生神经内科医生呼吸内科医生妇产科医生,急诊科轮转,？,院前急救,当前院前急救中可能引发法律纠纷的几个问题,非常不利于急救中心的专业化建设和正常的业务开展,分区划片 非急救专业的医生,当前院前急救中可能引发法律纠纷的几个问题,院前急救的技术规范急救措施,时间短变化快缺乏预见性信息不完整病情重缺乏资源和技术力量支持单兵作战,院前急救的特点,当前院前急救中可能引发法律纠纷的几个问题,规范、合理、有效、快速、正确、尽可能完美的现场处置行为显得格外重要。,而遗憾的是，目前很难做到这一点。,社会形象和公信力令人堪忧！,客观？ 真实？ 凭证？,急救文书,医疗措施的紧急性和患者病情的复杂性、多变性,患者或其家属无法实时的、全面的了解所有的细节,盲目的附和或拒绝医生的建议,知情同意难以进行或实质性地进行,当前院前急救中可能引发法律纠纷的几个问题,院前急救中的公正性,患者的权力和义务,医务人员的权力和义务,当前院前急救中可能引发法律纠纷的几个问题,建设标准和急救装备的配置标准,解决途径和方向,1,院前急救应配备的设备：急救车配备设备应包括：一套抢救药品的简易急救箱，简易辅助呼吸器、常规氧气设备、口腔保护设备、气管插管设备、静脉开放设备、创伤保护设备(包括颈托等)、心电监护和除颤仪等; 并列有药品和辅助物品的明细表。,尚无一个权威、统一的标准！,急救中心（站）的建设标准占地和建筑面积指挥系统的完善程度人员的配备急救分中心、急救站的设置规模急救值班车和备用车的设定数量急救车辆类型车内人员数量和资质设备、器械、消耗品的配备,解决途径和方向,2,解决途径和方向,当务之急应是,从根本上解决专业化问题,应建立急救医生准入制度,凡涉及急救系统的医务人员,必须完成培训项目,参加考试,获得复苏通过证书。没有各项培训证书,不可能成为急救医生。复苏培训应包括初级心肺复苏、高级心肺复苏、初级创伤复苏和高级创伤复苏技术等,从而培养出真正的急诊科医师。急救员也同样要经过初级心肺复苏、初级创伤复苏的培训。遇到创伤病人, 急救员能首先给予初步包扎处置。要完成或达到上述目的,必须建立各级培训中心,将我们的培训国产化、制度化、规范化。不仅要培养医务人员,还要培养社会的相关人员,这是一项长期制度化任务。,急救科负责日常急救工作和急救医学的临床与基础研究，后勤科应作好急救硬件设施与急救车辆的维护工作，通讯科负责作好与患者和接受医院的衔接工作，保证及时快速安全的转送病人入院，科教科应作好病案保管、急救资料的统计与分析，以及对社会群体和个人的急救知识普及工作。,尽快完善急救立法和行业规章制度,急救法院前急救特服号码的有关规定急救中心（站）建设指导意见急救中心（站）管理办法急救呼叫系统的建设标准突发公共卫生事件医疗救援细则急救网络建设和规划原则急救中心（站）建设标准急救中心（站）等级评审标准中华人民共和国救护车生产标准,有法可依有章可循,解决途径和方向,3,对于不同级别的地区，对于不同级别的急救中心，对于不同级别的院前急救人员,学会需要对其急救行为建立一个行业的规范化标准。例如学会应负责制定行业规范明确各级急救中心和急救医生的职责和权利；负责制定现场急救原则和分诊原则，应强调先救命,后治伤,后辨病,以快、准、及时、高效为原则；负责制定各种院前急救的诊疗常规,包括各种急危重症的诊断、处理等具体步骤,如胸痛诊疗规程、腹痛诊疗规程、消化道出血诊疗规程、创伤诊疗规程和中毒处置规范等等；负责制定统一的接诊病历，应详细记录接诊时伤员或病人的情况,生命体征的评分情况及合理的初步处理，这样可形成良性循环,减少医疗纠纷和事故隐患。,例如学会应负责制定行业规范明确各级急救中心和急救医生的职责和权利；负责制定现场急救原则和分诊原则，应强调先救命,后治伤,后辨病,以快、准、及时、高效为原则；负责制定各种院前急救的诊疗常规,包括各种急危重症的诊断、处理等具体步骤,如胸痛诊疗规程、腹痛诊疗规程、消化道出血诊疗规程、创伤诊疗规程和中毒处置规范等等；负责制定统一的接诊病历，应详细记录接诊时伤员或病人的情况,生命体征的评分情况及合理的初步处理，这样可形成良性循环,减少医疗纠纷和事故隐患。,加强专业教育和培训,解除从业人员后顾之忧,解决途径和方向,4,普及急救知识，提高全民素质，提高急救人员和急救中心的公信力,解决途径和方向,5,急救的三个层次,现场急救多为心脏骤停或创伤患者，应做好组织工作,并要求急救人员熟练掌握心肺复苏、止血、骨折固定等技术转送途中监护及抢救目前已改变了“救护车的任务只是把病人转运到医院”的概念，强调运送过程中应边监护边抢救、边与急救中心或接受医院联系，报告病人情况及接受指导。设备完善的加强监护机动车及小型救护飞机或直升机的使用，有力地提高了抢救成功率。医院内急救医院是急救医疗的主要实施地，包括医院的急诊科和各专科重症监护病房。急诊病人到达医院后，首先由急诊科医护人员进行抢救，分诊及观察。其后按病人具体情况决定出院、转入相应科室、各专科重症监护病房或综合性危重病监护病房。,我国急诊科的模式,独立型：急诊科医护人员完全固定，负责流水及留观、抢救病人的诊治。半独立型：急诊科有部分固定医护人员，仅负责抢救室或留观病人的诊疗工作，其他医护人员定期轮换，主要负责流水病人的诊治工作。轮转型：急诊科无固定工作人员，各科负责各科急诊。,急诊科建设与管理的思考,在学科定位上要进一步明确急诊科工作任务和服务范畴明确主攻方向加强技术训练和业务建设加快急诊医学专业人才培养步伐，提高全员素质和业务水平进行经常性的岗位训练增强协同作战的快速反应能力在急诊流程、管理模式和质量保证上要有所创新,在学科定位上要进一步明确急诊科工作任务和服务范畴,目前，对急诊医学的概念 尚没有一个权威 性的统一的确切定义，但其内涵应突出“急”字和“救” 字。“急”是指病情的紧急性和危重性及时间的紧迫性，诊治的快速性；“救”是指有效的医学措施和手段。因此，急诊科的主要任务就是接诊抢救急、危重病患者，挽救其生命,解除或缓解其痛苦。急诊科专业服务范畴应该是诊治涉及各个专业急性病或慢性病急性发作；对即刻威胁生命的疾病如心跳停止、窒息、中毒、休克、创伤、大出血的患者进行抢救；对急诊症状进行诊断和鉴别诊断对院前急救或其他医院护送来的危重患者进一步诊治 只有明确急诊医学的概念和专业服务范畴，才能明确职责，确定目标，推动急诊医学的不断进步。,进行经常性的岗位训练 增强协同作战的快速反应能力,急诊科的综合性特点和疾病谱广的特点， 在很多情况下需要多科室参与联合救治，这也对急诊医师的医学知识面提出了更高要求。对于医师，要加强鉴别诊断以及气管插管、电除颤、呼吸机应用、环甲膜穿刺等相应知识和技能的培训。对于护理人员除了进行各种操作技能培训外，更重要的是各自分工、整体配合的训练。定期进行应对突发公共卫生事件和成批伤员救治的演练，以发现和解决各个岗位职责上、整体配合上存在的问题，不断增强救治工作的时效性。,在急诊流程、管理模式和质量保证上要有所创新,充分体现以人为本的服务理念和宗旨，简化急诊流程，减少不必要的环节，解决多次交费问题。建立急诊专病诊疗路径，建立心脑血管疾病、创伤、大出血急诊绿色通道，实现急诊救治标准化流水作业。积极探索急诊管理模式 ，理顺管理关系，明确职责，更好地发挥急诊的整体功能。在质量保证上要注重急诊医师的资质 ，实行准入制度。,急诊护理风险,急诊护理风险是指医院内急诊病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件,急诊风险的管理策略,急危重患者护理风险的特点关键制度关键人群的管理关键时间的管理关键患者管理呼吸机使用安全管理气管插管安全管理人工气道气囊安全管理使用监护设备安全管理急诊危重患者转运安全管理急诊护理文书记录要求及管理,急危重患者护理风险的特点,风险水平高风险复杂，后果严重风险不确定性、多变存在于各个医疗护理环节,关键制度,制定各项核心制度制定各种意外事件的应急预案各危、急、重症建立标准规范的急救流程关键制度、操作流程编印成册，人手一份,严格监控制度落实,加强抢救设备检查、维护，保证急救物品、药品、器材齐全完好 1、呼吸机 2、除颤仪 3、气管插管箱 4、急救转运箱 5、各种吸氧面罩 6、保证足够量的急救药品,关键人群的管理,合理应用人力资源：排班时新老搭配重视低年资护士业务培训：强化“三基”训练及各种应急预案处理的考核加强法律法规、护理安全、风险意识教育,关键时间的管理,中午及夜班：人员少节假日：思想放松交接班时段：急着下班,关键患者管理,昏迷患者无陪患者酗酒患者精神异常患者吸毒患者聋哑患者儿童患者,呼吸机使用安全管理,模式及参数的设置和锁定保持机器正常运转同时气道加温加湿预防呼吸机导管脱落安全吸痰消毒隔离技术呼吸机相关性肺炎的预防常备简易复苏皮囊一只报警、停电应急处理,气管插管安全管理,插管后即行X线摄片检查导管上进行标记固定，每班观察记录插管深度防止插入过深或过浅及时吸痰做好插管患者的口腔护理,人工气道气囊安全管理,维持正常囊内压每班监测气囊压力及时补充气囊内气体防止气囊内压力过高、过低及时吸出气囊上方口咽部分泌物,使用监护设备安全管理,保持监护仪器性能良好，定时检测、校准监测数据结合临床体征综合判断，避免干扰和测量误差发生误差时采用人工法 进行数据监测,院前急救的风险管理,院前急救护理中最常见的隐患 1.出诊前常见的隐患(接听电话不详;急救意识不强;) 2.现场急救常见隐患(急救物品或药品不齐;护士急救技术不熟练、动作慢;对患者及其家属解释不够;) 3.转运途中出现的隐患 （在转运过程中，由于专业知识有限.不能预先估计可能出现的病情变化 ；途中安全护理不到位；专科护理知识不全，转运途中对一些特殊患者不能采取有效、安全的护理 ),危重患者转运安全管理,转运前充分正确评估病情（生命体征、用药情况、途中可能出现的不安全隐患 ）将转运风险、评估结果告知患者及家属，并签字同意制定转运过程中的应急预案,转运途中注意预防皮肤意外损伤,气管切开固定带口鼻插管固定绳四肢约束带无创面罩创伤病人的止血带交接冰袋冻伤,转运前充分准备和预处理,通知接收的相关科室，并简单汇报病情交待需要准备的特殊仪器 (如呼吸机、监护仪、吸引器、微量注射泵)各种管道处理所有急危重患者转运前应建立静脉通路 转运前清除患者呼吸道分泌物 确定转运人员及辅助人员通知电梯，建立转运绿色通道,携带急救物品及药品,急救盒： 急救药品 简易人工呼吸器、口咽通气管 吸痰管 吸氧面罩 注射用品 便携式监护仪,转运中应急事件处理,转运过程中严密监测生命体征及神志情况。尤其注意观察患者呼吸频率、节律及深度 做好应急处理 转运途中突然出现呼吸、心跳骤停，立即就地抢救，同时呼叫