危重病的识别与处理

急危重症的识别、处理与监测,什么是急危重症？,一、概述,通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”（脑功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、各种休克）；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复的临终病人消耗性疾病晚期病人对于他们的治疗不允许任何的延误，也不给我们犯错误的机会,什么是重症监护室（ICU）？,三“集中”集中危重症患者进 行救治集中先进抢救仪器设备集中有丰富抢救经 验及监护救治 技术的医护人员,什么是重症护理？,重症护理（intensive care） 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,病情严重程度病情评估,目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略的分为四级。,病情判断,病情判断-病情分级,级,级,级,级,生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。,指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。,指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。,病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗,这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。,病情判断-病情分级,判断标准,1 目前尚无可适合所有病人的标准2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。,国内一种简易病情评估法,A类,D类,B类,C类,极危重生命体征三项异常如颅内高压,危重生命体征二项异常如高血压急症,潜危生命体征一项异常如房颤,普通生命体征正常的病人如颈椎病,意识 血压 呼吸 脉搏,常见危重症分类,呼吸衰竭,脑功能衰竭,各种休克,肾功能衰竭,心力衰竭,肝功能衰竭,六衰,1、脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,六衰,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭,内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病,外科 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。 5.重大手术后,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、 C、A、U、S,二、急危重症的快速识别要点,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,生命八征（2）,5,6,7,8,1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热，多见于感染。 低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 HR100次/分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,3、呼吸（R）： 正常 14 20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。,呼吸异常,1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,呼吸异常,3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,呼吸异常,5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,呼吸异常,呼吸异常,危重病人单个最重要的征象是呼吸急促,喉头水肿气道异物舌根后坠,心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水,抵抗力差，易并发多种病,呼吸肌无力胸廓异常疼痛,气道阻塞,心肺病变,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困难,4、血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （MVP舒张压 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。需要注意癔症,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,尿量,7、尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等,8、皮肤黏膜（S）：紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,1、识别高危患者,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DICAPACHE,国际上公认通用的评分法,急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。,A、急性生理功能评分（APS）,B、年龄评分,C、慢性健康状况评分,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分,D (15-GCS)格拉斯哥昏迷量表,APACHE 分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。 - 10分，院内死亡的可能性小； - 10-20分，病死率约 50%； - 20分，病死率约 80-100%。 APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。,格拉斯哥昏迷量表,GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,MODS评分,MODS评分,与ICU病人的病死率有显著正相关关系。 - 20分，死亡率100% 与存活患者住ICU时间呈正相关关系。 各个变量对预后的预测价值：GCS影响最大，肝功能 变量的影响无统计学意义。 不足： -缺乏对胃肠功能的评价； -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。,急性重症胰腺炎RANSON评分,急性重症胰腺炎RANSON评分,0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎。 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48 h内预测病情严重程度不佳的原因之一。 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估。,2、判断危重症,尿量,神志,检查结果,脉搏,呼吸,血压,监测数据,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的实验室指标,pneumonia（肺炎）,？严重吗 危险吗？这四种病情严重程度一样吗？,3、危重程度的判断,更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,有生命危险的急危重症表现,窒息及呼吸困难,大出血与休克,昏迷,DDying,正在发生的死亡,与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合,4、危重判定遵循原则,判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理,金科玉律ABCD,A airway,B breath,Ccirculation,Ddisability,ABC三个步骤,循环衰竭原因,呼吸是否急促,气道是否通畅,1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠,1.原发性心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，,三、急危重症的处理技巧,1、最重要的专业思路与对策,2、最基本的五项急救首要措施,3、广义的ABCD“万用”急救流程,4、狭义的ABCD急救流程,5、各种支持疗法与高级手段,1、最重要的专业思路与对策,判 断,但暂不诊断,对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”,“先救人再治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救黄金时间,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,2、最基本的五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位,开放气道保持呼吸道畅通,建立静脉通路应通畅可靠,纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要措施,有效吸氧鼻导管或面罩,3、广义的ABCD“万用”急救流程,A,B,C,D,判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道,呼吸：给氧 + 人工呼吸,循环：心脏 + 血管 + 血液,评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,电击除颤+复苏药物,胸外心脏按压,徒手开放气道,口对口人工呼吸,A 判断+气道,C 循环,B 呼吸,D 除颤,CompanyLOGO,4、狭义的ABCD急救流程,5、各种支持疗法与高级手段,呼吸支持人工呼吸机、人工肺,循环支持强心、抗休克,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药物,支持疗法,四、危重病的监测,循环功能检测,呼吸功能检测,肾功能检测,危重症监测重点,中枢神经系统监测,1、循环系统监测,无创性监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,混合静脉血氧饱和度,无创心功能监测,心排出量,无创监测,有创性监测,免疫功能紊乱期,2、呼吸功能监测,肾功能监测,1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化,尿量与尿液,血肾功,3、肾功能监测,1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr,4、神经系统功能监测,脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。,神经系统简单评估方法,神经系统病史、症状,神经系统体征及特殊辅助检查,Galsgow Coma Scale（GCS）,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,5、休克监测 一般监测,6、其他器官系统,其他器官系统,胃肠道,水电解质、酸碱度,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪!,危重患者的护理,1. 常见的护理诊断2. 五勤3. 护理措施,危重病人常见的护理诊断,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。8便秘 与摄入量减少、不活动等有