冠心病上心血管疾病

动 脉 粥 样 硬 化及 冠 心 病 概 论,蔡 晓 敏心血管内科,一个概念,动脉粥样硬化进展,动脉粥样硬化累及体循环的大、中型肌弹力动脉，即主动脉及其主要分支。,3,10岁开始,20岁开始,40岁开始,50岁开始,缺血性卒中/TIA,心绞痛心肌梗死心源性猝死,外周动脉疾病,动脉粥样硬化累及全身，危害巨大,2006年中国慢性病报告,脑血管疾病死亡人数：1,394,971,冠状动脉疾病死亡人数：514,749,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）,数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料,动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因,Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14,癌症21%,心血管疾病50%,糖尿病3%,疟疾2%,慢性呼吸道疾病11%,结核病8%,中国每年有300万人死于CVD（占总死亡的45%）,冠 状 动 脉,冠 状 动 脉,Stages of CHD,发 病 机 制,临 床 表 现,主动脉粥样硬化大多无特异症状，它可形成主动脉瘤，以腹主动脉最多见，其次在主动脉弓和降主动脉。,辅 助 检 查,诊 断 和 鉴 别 诊 断,预 防 和 治 疗,对他汀类药物的高度评价,1996 年,Roberts WC教授高度评价“他汀是一类神奇的药物,其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病,对冠心病患者要充分应用这样药物。”美国心脏病学杂志前主编Roberts WC教授Roberts WC. The underused miracle drugs: the statin drugs are to artherosclerosi what penicillin was to infectious disease. Am J Cardiol, 1996, 78: 377-378.,美誉为“降低胆固醇的青霉素”Penicillin for cholesterol,由于抗生素的应用使人类平均寿命延长24岁! 由于他汀类药物的应用 使人类平均寿命延长9.8岁!,冠 心 病 概 论,两个概念,冠 心 病 的 概 念,两个概念,冠状动脉粥样硬化性心脏病传统分型,1979年WHO标准,新 分 型,根据心肌缺血的发生机制、发展速度后预后不同：,急性冠脉综合征图谱,ST Elevation ACS 1/4,Non ST Elevation ACS3/4,病理生理基础相似：内膜损伤、血管痉挛、斑块破裂诱发血栓形成，导致冠脉严重狭窄甚至闭塞。,血小板聚集,纤维蛋白,巨噬细胞,组织因子,血流,稳 定 性 心 绞 痛,Stable angina pectoris,主要内容,心绞痛的临床分类,Braunwald 分类法：,心绞痛的临床分类,WHO分类法：,主要内容,稳定性心绞痛的发病机制,主要内容,冠心病的临床表现,一、心肌缺血的典型胸痛,部位：胸骨体上段或中段之后，手掌大小，可波及心前区，界限不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指及小指。或向上放射至颈、咽、下颌、牙齿、面颊，偶见于头部；下放射至上腹部。性质：压榨样、紧缩感、窒息样，约占60%，常伴焦虑、濒死感。很少为针刺样、刀割样。伴随症状：气短、出汗、恶心呕吐。 发作时，患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。,一、心肌缺血的典型胸痛,诱因：体力活动或情绪激动，此外饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克也可诱发。持续时间：心绞痛持续时间多为3-5分钟，很少超过15分钟，超过20分钟要考虑心肌梗死的可能。缓解方式：一般停止诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3-5分钟内缓解。睡眠中发生的卧位心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。,胸痛部位,Levine征：发作性胸痛时的手势,二、心肌缺血的等同症状,超过50%患者在运动或情绪激动时出现心肌缺血症状，包括典型症状，也包括胸闷不适、呼吸困难、气短、极度疲乏、出汗、头痛、头晕甚至晕厥，以及胃肠道胀气、嗳气、恶心、消化不良等。如发作时同时记录到心肌缺血的心电图表现，则诊断更为明确，这种情况下，这些症状视为心肌缺血的等同症状。如不伴心电图改变，但患者有其它血管床的动脉粥样硬化表现，如间歇性跛行、短暂脑缺血发作或脑卒中等，也要高度怀疑心肌缺血。,SAP的加拿大心血管学会分级,冠心病的临床表现,体 征,体征可以正常。发作期可闻及S4，为心室顺应性差而心房加强收缩所致，如S4伴随心绞痛出现和消失，则提示一过性心室顺应性降低，为心肌缺血的重要体征。中心静脉压升高、肺罗音及S3奔马律提示心衰。乳头肌缺血可闻及二尖瓣关闭不全的杂音。,冠心病的危险因素,病因（危险因素）,冠心病的临床表现,SP的鉴别诊断,与非心源性胸痛的鉴别,辅助检查,心电图运动负荷试验放射性核素检查EBCT或冠脉CTA金标准：冠状动脉造影其它检查：IVUS，OCT，FFR，血管镜,心 电 图,静息ECG一般正常，也可出现ST-T异常。发作时心电图，95%出现特异性ST-T移位。ECG负荷试验：运动负荷试验最常用，敏感性70%，特异性70%-90%。动态心电图：可检出无症状性心肌缺血和心律 失常。,46,运动负荷试验,47,放射性核素检查,Myocardial Perfusion Scan - Thallium stress test,EBCT或冠脉CTA,无创性诊断冠心病的最好方法。,金标准冠状动脉造影（CAG）,其它检查,主要内容,治 疗,药物治疗,药物治疗,经皮冠脉介入治疗（PCI）,Expandable metal mesh tubes that buttresses the dilated segment, limit restenosis. Drug eluting stents: further reduce cellular proliferation in response to the injury of dilatation.,冠状动脉旁路手术(CABG),Coronary Artery Bypass Grafting（CABG）,Procedural refinements: arterial rather than vein grafts avoid the cardiopulmonary bypass machinesmaller thoracotomy incision rather than sternotomy,预后,决定预后的主要因素为病变范围和心功能。左主干预后最差，一年生存率为70%。二级预防：ABCDE,冠心病的二级预防需要做到“ABCDE”,抗血小板治疗及ACEI,59,Antiplatelet