主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略

主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略,主动脉夹层动脉瘤定义,主动脉夹层动脉瘤（或称主动脉内膜剥离症）：系指各种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿 。,主动脉夹层动脉瘤病因,高血压病.动脉粥样硬化性.动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合症、大动脉炎）.遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）.外伤.其他（先天性因素弓缩窄 、 妊娠）.,流行病学,发病率约为5-30/百万男女比例为2 :15 :1 近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在5055 岁而远侧主动脉夹层在6070 岁在主动脉夹层的病人中,有62 %78 %的病人有高血压,尤其是近侧主动脉夹层,占70 %,自然预后,该病为心血管疾病中最致命的重症之一。,致死原因,1.主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的首要原因2. 主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%90%3. 重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、 脊髓、腹腔脏器(肝、肾、肠道）、下肢）,病理分型,DeBakey分型型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至达髂动脉型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 a型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 b型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉Stanford 分型A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉,病理分型图示,夹层动脉瘤分期,急性期起病2周以内 慢性期起病超过2周,夹层动脉瘤症状,急性夹层动脉瘤：（1）突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁，延伸感（2）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统（3）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受累（心衰、心梗症状）（4）夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积液,咯血，失血性休克等慢性夹层动脉瘤：（1）压迫症状（声嘶、吞咽困难）（2）主动脉瓣关闭不全症状,夹层动脉瘤体征,血压与脉搏：面色苍白，血压增高，右上肢血压低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清）心脏体征：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊心界扩大胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷,夹层动脉瘤辅助检查,心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变。胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉,夹层动脉瘤辅助检查,超声心动：对DeBakey,型准确性高，明确主动脉瓣有无受累数字减影血管造影术（DSA）：有创、准确、全面。腔内治疗必需，但有造影剂致肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险,夹层动脉瘤辅助检查,胸主动脉CTA及主动脉MRA1.明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）2.明确夹层动脉瘤破口位置3.明确夹层动脉瘤分型4.明确重要脏器供血是否受累及5.明确有无心包、胸腔或腹腔积液,MRA图像,CT图像,CT图像,夹层动脉瘤鉴别诊断,急性心肌梗死：心电图特征改变，心肌酶改变急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描,主动脉夹层动脉瘤的治疗策略,.一般处理： A. 确诊或高度怀疑者均应密切监护 B. 绝对卧床 C. 避免用力 D. 保持大便通畅 E. 镇咳 F. 吸氧 G. 严密监测生命体征,时间加速度,2.药物治疗： A. 镇痛：足剂量止痛剂缓解疼痛 并解除患者焦虑情绪 吗啡、哌替啶 B. 降压、降低心肌收缩力 （治疗要点） HBP可加重夹层血肿的蔓延，维持适度血压尤为重要。 目标血压：110-120mmHg 目标心率：60bpm,治疗原则,DeBakey、型主动脉夹层：急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗DeBakey型主动脉夹层：1.急性期：采用积极的药物治疗及介入治疗急诊手术：有主动脉破裂征象 有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大） 重要脏器供血障碍2.慢性期：择期手术主动脉直径不断增大，或有局限隆起,夹层动脉瘤内科治疗,监测心电、血压、卧床止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉控制血压：收缩压控制在13.3-14.7kPa（100-110mmHg）急性期以输注硝普纳为主。口服药物包括：钙离子拮抗剂、 受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。,急诊转运中注意事项,吸氧、持续镇痛、镇静心电、血压监测严格控制血压避免剧烈颠簸向家属交待病情，下病危通知提前联系好专科医院，保证交接顺利,夹层动脉瘤的外科治疗,根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。一般原则：DeBakey、型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）DeBakey型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术,经皮覆膜支架腔内隔绝术,将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进入假腔血流,重建主动脉壁。,经皮覆膜支架腔内隔绝术手术指征,慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤绝对适应征 破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹层动脉瘤 破口位于距左锁骨下动脉开口2.5cm 的Stanford B型夹层动脉瘤急性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤动脉分支起自假腔并双重供血的Stanford B型夹层动脉瘤内膜破裂造成的主动脉壁内血肿手