如何做好液体管理

液体管理,液体使用中常见风险,急性肺水肿空气栓塞液体外渗 其它如静脉炎等,急性肺水肿,原因心肌有急性弥漫性损害导致心肌收缩力减弱，如急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等 急性机械性阻塞致心脏压力负荷过重及排血受阻,如严重高血压/主动脉瓣狭窄等急性心脏容量负荷过重，输液速度过快、短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重急性心室舒张受限，如急性大量心包积液所致的急性心脏填塞导致心排出量减低和体循环淤血等 组织代谢增加和循环加速，如甲亢/严重贫血等,急性肺水肿,临床表现在输液过程中突然出现呼吸困难、面色苍白、气促、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰从口鼻涌出，听诊两肺可闻及大量湿罗音，心率快且节律不齐口唇甲床紫绀,急性肺水肿,预防缓解或消除肺水肿的相关因素统计患者每日入液总量及药物种类，根据药物的使用要求安排输液顺序及速度如白蛋白及渗透压较高的液体，输注速度宜慢年老体弱、婴幼儿、心功能不良的患者输液过程中需密切观察,急性肺水肿,护理措施：立即停止输液，通知医生共同进行紧急处理。病情允许取端坐位，双腿下垂,减少下肢静脉血液回流，减轻心脏负担给予高流量氧气吸入，吸氧湿化瓶中加入20-30%的酒精，以降低肺泡内泡沫的表面张力给予镇静剂，扩血管药、平喘、强心和利尿剂，以舒张周围血管，加速体液排出，减少回心血量减轻心脏负荷必要时进行四肢轮流结扎,急性肺水肿,如为机械通气的患者，可出现大量粉红色泡沫样痰，在呼吸机管道中随呼吸动作上下运动，吸痰时无法吸净急性肺水肿所产生的肺内渗液经积极治疗原发病和机械通气后能完全吸收在机械通气过程中,人工气道内的粉红色泡沫样痰溢出,尽量不去吸引,可加大PEEP,减少渗液产生,急性肺水肿,因为在吸引过程中需暂时终止通气,此时突然撤除气道正压使肺水肿加重,病情易反复此时患者需要较高的PEEP，应立即按医嘱给予吗啡镇静/半坐卧位/四肢下垂/利尿剂等必要时，可按医嘱适当放血以减少回心血量,空气栓塞,空气栓塞是一种起源于肺的气体栓子阻塞脑血管引起的疾病,通常因在周围压力降低时(如从深水潜水上升时)膨胀的肺部气体导致肺过度膨胀所致也可因输血或输液过程中，以及人为因素造成的空气进入机体内静脉，直至心脏，引起血液循环障碍的现象,空气栓塞,原因输液前，输液管内空气未排尽，或连接管连接不紧密漏气；连续输液过程中更换溶液瓶不及时或输液完毕未及时拔针加压输液、输血时无人看守，液体输液完未及时更换药液或拔针，导致空气进入静脉发生空气栓塞最危险的是中心静脉压低的患者，在剧烈呛咳时，瞬间巨大的胸腔负压可造成滴空的输液管中的空气进入中心静脉形成空气栓塞,空气栓塞,临床表现胸部异常不适或胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感如果是头高位，可发生脑血管空气栓塞，患者剧烈头痛、头晕，继而出现强直并阵发性抽搐，意识丧失听诊心前区可闻及响亮、持续的“水泡音”，右心穿刺抽出的血液呈泡沫样心电图呈心肌缺血和急性肺心病的改变,空气栓塞,预防输液前认真检查输液器质量，排尽输液管内空气。猫需要20-40ml；狗需要80-150ml可发生气栓，人大约需要100-150ml空气进入循环可造成死亡，但大于20ml空气进入血液可出现部分脏器栓塞形成功能障碍输液过程中加强巡视，连续输液时应及时更换输液瓶；输液完毕及时拔针加压输液、输血时应专人守护特别是经中心静脉输液的患者，严密观察输液速度，防止液体滴空,空 气 栓 塞,护理立即取左侧卧位和头低足高卧位给予高流量氧气吸入（纯氧），提高机体血氧浓度，纠正缺氧状态，必要时可行高压氧治疗有条件者，通过中心静脉导管抽出空气密切观察病人病情变化，发现异常及时对症处理,输液外渗,一般表现所有患者输液均通畅、有回血、穿刺点周围无明显肿胀,但有以下表现：穿刺区域近心端皮肤红肿、触痛穿刺静脉苍白水肿、呈条索状、主诉疼痛或麻木输液过程中无异常,于拔针后穿刺点周围皮肤出现红肿、水疱,临床表现,晚期的临床表现灰白期:在局部或其附近出现单一或多数大小不等的砂白色斑块,边缘清晰,触之冷硬青紫早期:在灰白色斑块出现较浅的青紫色改变,压之不退色，此期及时救治,可好转青紫晚期:青紫区域出现大小不等的水疱,内含渗出液,界限清楚坏死期:皮肤或皮下组织呈干性坏死,边缘清楚,周围稍红,触之微热,伴感染周围肿,可见脓性渗出物,如外渗液渗入手背深层的指间隙,严重者可导致肌腱坏死,输液外渗,易出现输液外渗的部位：踝部大隐静脉腕部头静脉,输液外渗,影响因素：药物性质：输入刺激性药物时外渗的发生率高输液时间：时间越长外渗的发生率越高,输液外渗,原因分析1 药物因素：刺激性大的药物如化疗药物、甘露醇、钙剂,缩血管药物（多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素）一旦外渗,将会发生严重的后果,输液外渗,原因分析2 疾病因素：动脉硬化、糖尿病、休克、癌症患者 易导致静脉痉挛,血管脆性增加, 血液回流受阻,容易发生外渗,输液外渗,原因分析3 长期或过快大量输液,可使局部血管内血液被稀释,甚至血管的一些部位血液可能被液体所代替,静脉内壁营养不良，血管也发生痉挛,静脉壁缺血而渗透性增加,容易造成药液外渗,输液外渗,原因分析4患者因素婴幼儿由于哭闹、不配合,其血管短、不直,给静脉穿刺增加了难度;输液过程中小儿好动,难以固定,易发生外渗老年人由于痛感降低,反映迟钝,皮肤松弛,静脉脆弱,容易发生外渗透,输液外渗,原因分析5 昏迷的患者,由于烦躁、感觉和知觉障碍,容易发生外渗。休克、病危的患者,由于微循环受损,血管通透性增加,容易发生外渗,输液外渗,原因分析6操作原因：由于穿刺不当,或针头固定不佳等静脉穿刺失败,而致药液漏出血管外没有定时巡视静脉输液通畅程度在远端小静脉用力推注药物同一部位多次穿刺或一个部位长时间输液,输液外渗,原因分析7 不恰当的配伍,如大剂量脱水剂用后,再在同一静脉加用垂体后叶素或氯化钾等,可刺激血管致痉挛缺血,输液外渗,原因分析8外周静脉较中心静脉容易发生外渗关节、皮下组织少的部位由于活动度大,易外渗,静脉输液外渗的发生机制,血管收缩剂致缺血性坏死,主要由血管收缩药（阿拉明、去甲肾上腺索、多巴胺等）,可引起毛细血管平滑肌的收缩,造成局部组织缺血性坏死。药物浓度虽可影响缺血程度,但外渗时间的长短较浓度的影响更大高渗透性药物致渗透性损害,甘露醇、50%葡萄糖等高渗液进入皮下间隙后,能使血管膜内外的渗透压失去平衡,细胞外渗透压高,可将细胞内水分吸出,使细胞严重脱水而死亡。同时药物进入细胞时也将水分带入细胞,又可使细胞因机械膨胀而破裂死亡,静脉输液外渗的发生机制,机械性压迫坏死,如加压输液时,大量液体外渗,可对局部组织产生机械压迫,细胞外组织间隙压力升高,可使静脉受压,最终动脉受累,加快坏死进程细胞繁殖作用,外渗性损伤所造成的组织坏死,给细菌繁殖创造良好的条件,使坏死范围扩大加深,静脉输液外渗的预防,加强基本功的训练,提高静脉穿刺的一次成功率,力求一针见血,穿刺时避开关节,穿刺成功后要妥善固定好针头同一静脉尽量避免多次反复穿刺正确选择静脉,有计划地使用静脉,一般由远端到近端注意输入多巴胺、间羟胺、垂体后叶素时,应建立两条静脉通路,交替使用,以免造成局部组织坏死加强责任心、多巡视, 巡视时要检查输液部位,发现药物外渗,立即更换注射部位输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时,要进行床头交接班指导患者及家属自我观察,如果出现注射部位疼痛、肿胀,及时通知护士,输液外渗的处理,首先立即停止给药，抽吸针头及血管内的药液外渗的药物对组织刺激小、容易吸收的、如普通的药物、辅助治疗的药物,可以用湿热敷,肿胀很快就会消退用热敷虽可改善早期缺血的情况,但对已发生严重缺血者,热敷不仅无益反而有害,它不能使强烈收缩的血管重新舒张,相反还可能使局部组织温度升高,代谢增快,氧耗量增加, 所以对严重缺血者应视情况给予冷敷,输液外渗的处理,输入的药液为血管活性药,局部肿胀虽不明显,但发红、苍白、疼痛明显的,必须立刻更换注射部位,局部可用50%硫酸镁湿敷,红肿也会很快消失血管收缩药液外渗,选用血管扩张剂,如酚妥拉明5 ml10 ml溶于20 ml氯化钠中作局部湿敷,或乙酰胆碱局部湿敷,药物的作用可扩张血管,可见局部青紫区转红,温度上升,肿胀消散,输液外渗的处理,输入的药液为刺激性大的药物,应立即停止滴入,局部用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷,配合理疗,严重者可用生理盐水皮下注射加以稀释,并局部冷敷,以防止局部疼痛、肿胀、坏死药液外渗引起局部水疱,小水疱末破溃的尽量不要刺破,可用不含乙醇碘伏外涂;水泡大的,碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液,再用不含醇的碘伏外涂、外敷,留置针输液外渗预防,熟练掌握穿刺技巧,穿刺见回血后再送管0.2 cm以上,将外套管开口部分完全留在静脉内选择的血管要粗大、直,避开关节。躁动不安的患者要固定穿刺部位,防止导管脱出血管外,引起液体渗漏,留置针输液外渗预防,及时发现液体外渗，观察患者穿刺点周围皮肤,局部是否变硬或肿胀,如果不能确定,可与对侧肢体进行比较,如有异常立刻拔除留置针并且重新更换肢体进行静脉穿刺,尽量避免同一肢体进行静脉穿刺特别强调不能以是否有回血来判断液体渗漏现象,因为,即使留置针在血管内,输液很通畅,液体渗漏现象还是同样存在的及时倾听患者的主诉,如果患者主诉穿刺部位疼痛或者酸胀不适,不管是否出现液体渗漏现象,均要拔除留置针重新穿刺,合理安排输液顺序,对于配置好的抗生素类药物失效易降解,导致药效降低,同时易产生过敏物质, 抗生素类药物做到现配现用,以免