高血压与冠心病

高血压与冠心病,冠心病简介,心内科常见疾病,综合医院心内科专业划分,冠心病是我国人群重要死亡原因,2007中国心血管病报告,60.9%,2006,什么是冠心病？,冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease, CHD),有时又 被称为冠状动脉病(coronary artery disease,CAD)或缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)。,心脏的解剖,心脏解剖图,胸部及心脏,冠状动脉结构解剖,窦房结支,右冠脉右房支,右冠脉边缘支,右冠脉,左冠脉,左冠脉前降支,左冠脉回旋支,动脉粥样硬化的形成,动脉粥样硬化的并发症,病变严重管腔明显狭窄严重的劳力型心绞痛,病变不稳定斑块破裂、血栓形成急性冠脉综合征,第七版内科学,冠心病的临床分型及表现,临床上以心绞痛及心肌梗死较常见,心绞痛定义,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解,13,心肌梗死定义,心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死，并可有心律失常、休克、心衰等并发症,14,正常冠状动脉 闭塞的冠状动脉,正常与闭塞冠脉影像学对比,15,发生急性心肌梗死后的心脏,心肌梗死的分型,ST段抬高型(STEMI),非ST段抬高型(NSTEMI),家族史危险因素 / 等危症性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病心肌缺血 / 坏死证据症状 心电图、心肌核素显像 心肌标志物冠状动脉病变CTA冠状动脉造影,冠心病的诊断,冠心病的治疗目标,缓解症状,改善预后,冠心病治疗,控制危险因素 改变生活方式：运动、饮食、戒烟 药物：控制血压、血脂、血糖抗血栓 抗血小板、抗凝血酶、溶栓控制症状 硝酸酯、阻滞剂、钙拮抗剂血管重建 PCI / CABG,20,冠心病一级与二级预防,一级预防: 针对临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者预防发病二级预防：针对已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者预防事件,冠心病二级预防,A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARBB：- 阻滞剂、控制血压 (Blood pressure)C：控制胆固醇 (Cholesterol)、戒烟 (Cigarette)、CCBD：控制糖尿病 (Diabetes)、控制饮食 (Diet)E：运动 (Exercise)、疾病教育 (Education),什么是PCI,经皮冠脉介入术 percutaneous transluminal coronary intervention,什么是CABG,冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术) coronary artery bypass graft,高血压与冠心病,高血压是动脉粥样硬化的病因之一,Sipahil et al. J Am Coll Cardiol. 2006 .48(4):833-8,粥样斑块体积的变化,30,25,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,-20,正常,高血压前期,高血压,P=0.039,P=0.01,粥样斑块体积的变化,收缩压(mmHg),血压升高与动脉粥样硬化进展密切相关,MI与颈动脉内中膜厚度(CIMT)关系密切,内膜中层厚度的五分位数,New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22,13.6,18.4,22.2,40.9,7.8,每1000名病人 年出现心梗或中风的比率,MI的发生与IMT的增厚呈正相关,CIMT可评价不同抗高血压药物的抗动脉粥样硬化作用,JNC7,冠心病是高血压靶器官损害最常见的形式,29,不同年龄冠心病风险均与血压密切相关,Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,61个前瞻性观察性研究的荟萃分析100万成年人随访1270万人-年,降压药物的选择血压降低本身,SBP下降2 mm Hg,脑卒中死亡率下降10%,冠心病死亡率下降7%,*Epidemiologic studies, not clinical trials of hypertension agents. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,高血压合并冠心病的治疗,冠心病治疗的基础：药物治疗,钙通道阻滞剂ACEI阻滞剂,冠心病合并高血压的降压治疗目标,JNC-7治疗目标伴心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病者的目标水平是130/80mmHgESC/ESH2007治疗目标对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿,合理选择降压药物，给患者带来更多获益,*此建议来自BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration),Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration.Lancet 2003;362-1527-35,1975,硝苯地平被用于治疗心绞痛：缓解症状,欧洲急性冠脉综合征指南：推荐用于血管痉挛性心绞痛,2007,2007,2007,欧洲高血压指南：CCB增加优先适应证冠脉粥样硬化,中国稳定型心绞痛指南：合并高血压患者的一线用药,冠心病/稳定型心绞痛治疗长效CCB地位逐步提升,36,-100,-50,0,100,50,Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940,研究,n,基线 IMT(m),每年的变化(m),差值(m/y,95% CIs),MIDASVHASINSIGHTELSAALL CCBs,旧:新441:442191:186164:1601012:10231808:1811,旧:新1170:1170908:902660:6681162:1159,旧:新50:4016:155:-115:13,Heterogenelty,40:1228:22127:127126:128321:319,Heterogenelty,LaarsDAPHNEAll trials,592:575750:7701220:12201210:1200,-52:-32160:10010:-2-2:-2,CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2All ACEIs,111:11439:412279:2285,821:8331430:1390,-37:-38-60:-50,Heterogenelty,CIMT,CCB,-5m(-9 至 -1) P=0.007,ACEI,-1m(-5 至 2) P=0.52,全部研究,-3m(-5 至 -0.3) P=0.03,X =2.1, P=0.65,X =4.8, P=0.19,X =10.4, P=0.32,荟萃分析：CCB减少IMT效果更优,新药更好,旧药更好,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,研究名称,OR(95%CI),CCBs心梗事件,非CCBs心梗事件,长效CCB在预防心梗方面与ACEI相似，但不同CCB研究间具有显著异质性,降压过快危害：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,心率过快,冠脉粥样硬化,冠脉自我调节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议-冠心病高血压患者应和缓降压,冠脉缺血,络活喜和缓降压，带来心血管获益,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,x,x,x,更多减少心梗,即将发生心肌缺血,*,基线时,105,110,115,120,125,SBP(mm Hg),未服用硝苯地平 n=16服用硝苯地平 n=20,*,55,60,65,70,75,DBP(mm Hg),基线时,*,70,75,80,85,90,95,100,心率(次/ min),基线时,Cardiology,2000;94:36-43,即将发生心肌缺血,即将发生心肌缺血,硝苯地平引起冠脉缺血与其快速降压及增加心率作用有关,并非所有CCB均符合降低血压减少冠心病事件的规律,Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,31%,18%,4%,+1%,P=0.26,P=0.89,VS. 安慰剂,VS. ACEI,VS. ARB,VS. 利尿剂/受体阻滞剂,(%),PREV