妇产科——产后出血

产后出血（postpartum hemorrhage）,定 义,胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达500毫升以上，称为产后出血。（postpartum hemorrhage, PPH）,产后出血,分娩期严重的并发症，也是引起产妇死亡的四大原因之一。 发生率约占分娩总数的240%。,病 因,产后出血的四大原因 子宫收缩乏力:主要原因，80%左右 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,病因1-子宫收缩乏力,任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，都可引起产后子宫收缩乏力性出血。,子宫收缩乏力,（一）全身性因素： 产妇精神过度紧张、对分娩的恐惧；镇静剂、麻醉剂过多；全身急慢性疾病等。,子宫收缩乏力,（二） 产科因素：产程延长或难产之后产妇体力衰竭； 前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、严重贫血、宫腔感染等产科并发症合并症，造成子宫肌壁水肿、渗血。,子宫收缩乏力,(三) 子宫因素： 子宫肌纤维过度伸展；多胎妊娠、羊水过多 子宫肌壁异常；子宫肌瘤 子宫肌壁受损：刮宫、多产,病因2-胎盘因素,胎盘滞留 胎盘粘连胎盘植入胎盘胎膜残留,（一）胎盘滞留,凡胎儿娩出后半小时、胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留。,（一）胎盘滞留,.胎盘剥离不全胎盘一部分已与子宫蜕膜层分离，其他部分尚未分离，影响子宫的正常收缩，由于剥离面的血窦开放，可致出血不止。 原因：宫缩乏力，过早牵拉脐带，按压子宫。,（一）胎盘滞留,. 胎盘全部剥离而滞留 胎盘已从宫壁全部剥离，但仍留于子宫腔内。 原因：子宫收缩乏力，腹肌收缩不良，或膀胱充盈。,(一)胎盘滞留,. 胎盘嵌顿 胎盘已完全剥离，由于子宫收缩不协调，可发生环形狭窄，胎盘被阻于其上方，称为胎盘嵌顿。 部位：多在子宫上下两段交界处。 原因：产力异常或不恰当的使用子宫收缩剂。,(二)胎盘粘连,胎盘全部或部分粘连于子宫壁上、不能自行剥离者，称为胎盘粘连。原因：蜕膜发育不良，如子宫内膜炎症（产后或流产后感染），或子宫内膜损伤（如多次刮宫术、刮宫过深或剖宫 产后），以及子宫畸形等。,(三)胎盘植入,由于子宫蜕膜层发育不良或完全缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层内，称为植入性胎盘。部分性植入完全性植入,(四)胎盘胎膜残留,部分胎盘小叶或副胎盘残留宫内，或部分胎膜残留在宫腔，可影响子宫的正常收缩和缩复，也可造成产后出血。,病因3-软产道撕裂,会阴、阴道、子宫颈撕裂，甚至子宫下段破裂。 原因：会阴组织弹性差，胎儿过大， 胎儿娩出过快，手术产。有时会阴切开后未及时或彻底止血。,病因4-凝血功能障碍,产妇患有全身性出血倾向的疾病如血液病（血小板减少性紫癜症、再生障碍性贫血等）重症肝炎,病因4-凝血功能障碍,产科DIC：胎盘早期剥离、重度子痫前期、宫内死胎滞留过久及羊水栓塞等。,临床表现,阴道流血 病因不同，表现不同出血时间：胎儿娩出后胎盘娩出前？后？出血状态：持续性、间断性出血性状：鲜红、暗红,临床表现,二 休克症状：面色苍白、脉搏细速 血压下降,诊断,一.出血量的估计1.容积法：2.称重法：重量g1.05= ml3.面积法：10cm 10cm= 10ml ?,诊断,二.出血病因的诊断1.宫缩乏力： 宫底高、子宫软2.胎盘因素： 胎盘娩出前 胎盘娩出后,诊断,二.出血病因的诊断3.软产道损伤：持续性出血，色鲜 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤度、度、度,诊断,二.出血病因的诊断4.凝血功能障碍： 凝血项异常 出血血不凝,治疗,针对出血原因，迅速止血，尽快补充血容量，纠正休克，预防感染是产后出血的治疗关键。,治疗,一.止血 1.宫缩乏力性产后出血： 1)局部按压子宫：,治疗,一.止血 1.宫缩乏力性产后出血： 2)宫缩剂应用：缩宫素 10u-20u肌肉注射、宫体注射，或20u 加入林格氏液500ml快速静脉点滴（200miu/min）,治疗,一.止血 1.宫缩乏力性产后出血：2)宫缩剂应用：前列腺素制剂 米索前列醇200ug口服、舌下含服或直肠给药； 卡前列甲脂1mg直肠或阴道后穹隆给药； 欣母沛250ug，肌注,治疗,一.止血 1.宫缩乏力性产后出血：3)宫腔填塞：纱条、水囊,治疗,治疗,一.止血 1.宫缩乏力性产后出血：3)宫腔填塞：纱条、水囊4)子宫捆绑(B-Lynch氏缝扎术）,B-Lynch氏缝合,治疗,一.止血 5)盆腔血管结扎,子宫血管结扎术,髂内动脉结扎术,治疗,一.止血 6)髂内动脉栓塞,治疗,一.止血 7)子宫切除,治疗,一.止血 2.胎盘因素所致的出血 胎盘娩出前，部分剥离？粘连？植入？,治疗,宫腔探查人工剥离胎盘,治疗,一.止血 2.胎盘因素所致的出血 胎盘娩出后：胎盘胎膜残留？ 检查胎盘胎膜，宫腔探查或清宫,治疗,一.止血 2.胎盘因素所致的出血 胎盘植入，胎盘部分或全部残留 缝扎、填塞、化疗栓塞子宫切除,治疗,一.止血 3.软产道损伤止血: 宫颈、阴道、会阴裂伤：缝合,治疗,一.止血 3.软产道损伤止血: 缝合 压迫：产道严重裂伤，纱条压迫 24小时后取出，留置尿管 髂内动脉栓塞,治疗,一.止血 4.止血功能障碍止血： 补充凝血因子 新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板,治疗,一.止血 二.防治休克补充血容量，监测生命体征及重要脏器的功能（肾、肺、脑、心）,治疗,一.止血 二.防治休克三.防治感染,预防,1.加强孕前咨询： 2.加强产前保健： 3.加强产程管理： 4.加强产后观察：,预防,1.加强孕前咨询：,预防,1.加强孕前咨询： 有出血性疾病未