电子病历基本规范.pptx

电子病历基本规范（试行版）要点解读,一、出台背景,电子病历基本规范的出台有着深厚的医改背景，随着社会医疗改革的推进，随着医疗技术进步和发展，也随着医院对管理的要求不断提高，电子病历的临床应用势在必行，它既有着广泛的市场背景，也有着深厚的社会背景。如果要进行广泛意义上的医改，不断推进临床路径的应用和DRG（疾病诊断相关分组），即疾病诊断相关系统付费的实施标准化的电子病历结构势在必行。基于上述的社会要求，卫生部逐步的推出了各种与电子病历标准相关的规定。,在2009年5月份，卫生部发布了健康档案基本架构与数据的试行标准，为电子病历中所包含的数据结构做了一个基本的界定。在2009年8月，卫生部又再次发布了电子病历的基本架构和数据标准（征求意见稿），这一征求意见稿为电子病历的基本内容。2009年12月份卫生部发布了电子病历基本规范（试行版），在征求意见稿的基础之上做了广泛的征求意见和回馈，在2010年的2月22日正式下发了电子病历的基本规范（试行版。,更深层次的背景：以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设为目的，从而能为全社会的医改服务，提高全社会的医疗信息化服务。2009年8月，卫生部信息化工作领导小组办公室关于征集“基于电子病历的医院信息系统建设方案”指出根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见。在此基础之上，拟建立全国统一的医院电子病历标准和规范以及100种常见疾病临床路径，并在50家医院开展试点。卫生部2009年10月印发了临床路径管理指导原则（试行），并且在2009年12月发布了关于开展临床路径管理试点工作的通知，确定了要在全国50家三级医院中开始这112个病种的临床路径试点工作。,这些规范、指导意见以及标准的推出给我们一个提示，也就是在目前的医疗技术发展状况下，快速的提高医疗管理水平是迫在眉睫的工作,二、相关概念,（一）电子病历的概念,电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。,（二）电子病历系统,电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。更广泛的电子病历概念，电子病历应该是居民的一个电子健康记录，同时也涵盖了电子医疗保健记录，它的表面载体是以电子病历实现的和呈现出来。实际上应该是一种计算机化的病人记录。我们还有各种各样的名称用来代表电子病历的概念，包括电子医疗记录等这信息化的概念。如下图所示医院电子病历系统。,三、电子病历的特点,（一）信息的二次利用,相对于以往的纸质病历，电子病历的特点。它可以实现医疗信息的二次利用。在这一过程当中，医疗和救治、诊疗的过程中是否合法，治疗是否合理，医疗救治过程、医疗诊治过程进行质量控制和管理，如何在现有的医疗实施过程中进行科学研究、管理研究，都可以围绕着电子病历开展和实施。电子病历所呈现的信息是丰富和全面，政府也可基于医疗机构的这首页信息，进行公共卫生方面的统计，其产生的信息统计结果可以用于公共卫生政策的制定。同样这些信息也可以服务于卫生服务管理系统的建立，可以方便的进行财务结算以及医疗费用补偿、保险的赔付等。所以电子病历系统的优势是以往的纸质病历所无法比拟的。,以往的临床医疗工作中，医院已经认识到了纸质病历的弊病，为了提高效率和改进病历书写的范性，将原有的纸质病历进行了电子化。在电子病历管理规范当规定，电子病历并不是简单的把病历电子化。比如把原有的病历进行扫描，通过计算机调阅出来，成为扫描病历。如果仅仅是为了提高临床医疗工作的效率而简单的把手写病历变成计算机打印病历也不能称之为电子化，并非临床医疗文档的计算机化如打印病历。电子病历应该包括患者就诊的全部临床信息，患者的社会化信息，居住地、医保付费的类型、婚姻状况、就诊情况等。也包括在医院就诊过程中出现的所有数字、图形和图像。,（二）以病人为中心的信息集成与相关服务,以病人为中心的信息集成和相关服务，不仅包括病人全部的临床信息，如数字、文字、图形、图像等，还包括丰富的医学知识与联机服务。比如我们可以把医学知识整合到电子病历系统中，医务工作者工作时可以很方便的查询到相关常识，包括先进的医疗科学进展、诊治指南和专家的共识等。不同计算机之间的联机服务也可以提供临床和医技科室的沟通。比如检验科室，在为患者进行临床诊治的过程中可以方便的了解患者基本的医疗情况，是否存在着其他相关的疾病信息，从而对医技部门进行指导和帮助。因此这种以病人为中心的信息集成和相关服务并不是可以单独追求的一个产品，它终极的目的是实现信息的传输，而不是内部封闭。而以往的医院信息系统建设中，最常出现的一个问题是不同系统的孤立和孤岛化。,三）“以电子病历为核心”,真正意义上的以电子病历为核心的电子病历系统，一，以电子病历系统的功能集成为核心，它是围绕电子病历系统建设临床信息系统，遵循统一的接口方式，集成所有的临床信息系统，包括工作流、数据流、界面浏览等方面的集成。二，以电子病历系统所包含的临床数据为核心，包含构建患者临床数据仓库（CDR），数据仓库中的各类信息都尽可能详细的单元化，更方便实现存储、调阅以及检索。借由临床数据仓库为其他系统提供数据支持。,四、电子病历的优势,通过以上电子病历的特点，可见电子病历所具有的优势。一，它可以帮助临床提高医疗工作效率。减少书写负荷只是电子病历应用过程中一个非常表面化的改革。二，加快医嘱处理流程，信息的远程监控。三，改善医疗质量：便于调阅，检索，科研分析，医生决策支持，管理限制。四，可以实现真正意义上的远程会诊。医生在异地就可以调阅全部患者的电子病历信息。五，提高管理效率，提高宏观医疗水平。,（一）理想的电子病历所涵盖的信息,理想的电子病历所涵盖的信息应该包括以下多个方面：个体的临床表现和病史；门诊急诊数据；电子化的用药记录，电子处方；辅助检查数据；出院、转诊；保健计划；患者在医院治疗过程中是否出现不良反应；健康信息；医疗费用及保险偿付记录等。,（二）电子病历还可以做,电子病历还可以实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务。规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同。在试行版的电子病历管理规范中特别强调，使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。,（三）电子病历系统,电子病历系统支持电子病历实施上述功能的软硬件系统；这种电子病历系统可以实现病人信息的采集、加工、存储、传输、调阅、统计以及检索的能力；具备高度的系统化和智能化的特点。,（四）国内电子病历应用现状,国内电子病历的发展具有广泛的社会背景，一些医疗机构处于自身医院管理的需求和临床工作管理的要求，已经逐步在临床推行电子病历。但是它的标准化、系统化以及规范化都有待于进一步的改进和提高，电子病历基本规范的试行版给了我们国家意义上的基本标准和实施指南。,五、电子病历基本规范（试行版）,（一）第一章总则,电子病历基本规范在第一章总则中，第一条中强调为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方的合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。第四条中规定医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需求，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。应该保证医疗质量和医疗安全管理的重要的这种前提。,（二）第二章电子病历基本要求,1第五条电子病历的基本要求，第五条中强调，电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时以及完整的原则。特别强调“及时”二字，在原有的纸质病历工作阶段，一份病历不能按时完成，只要检查人员没有按时抽查就很难发现它是否及时完成。但是在现在的电子病历系统中，是否及时完成都有后台记录。2第六条第六条，电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表达准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。,3第七条第七条，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。4第八条第八条，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。,5第九条第九条，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。（1）电子签名法所称的电子签名电子签名法中对电子签名做了如下的阐述：数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。（2）卫生部新近关于电子签名应用的推广办法卫生部新近关于电子签名应用的推广办法，要求所谓第三方应是卫生部认可的具有第三方资质的身份，所谓合乎身份的认证中心目前还在建设过程中。电子病历里的真正意义上的电子签名必须是第三方认证的电子签名。电子签名法第十三条规定了视为可靠的电子签名的条件,即电子签名制作数据用于电子签名时,属于电子签名人专用,签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制,签署后对电子签名的任何改动能够被发现,签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现,当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名,（3）如何解决合法签名的问题对于如何解决合法电子签名的问题，是临床中遇到的一个的难题。目前电子签名法合法的第三方认证资质的中心还在建设中。很多医疗机构还是在使用电子病历系统完成电子病历，并且将电子病历版本打印为纸质版本的病历，同时再做手写签名作为确认。能否在临床中采用其他折衷的办法？仍然采取通用的手写签名的做法是无法达到真正意义上的医疗效率的提高。比如手术室的医生在完成手术病例以后，很快要进入下一个病例的手术。他就要对前一个手术后的病例进行术后医嘱的开具，如果要求他必须进行手写签名，就必须离开手术室回到病房，在病房出具电子病历医嘱打印出来以后进行手写签名，然后再回到手术室中进行下一个手术。这种医疗效率的提高根本无法达成。所以必须解决电子签名的问题才能实施医疗流程的高效运行。采用卫生部所说的真正意义上的电子签名是唯一的有效途径。但是采用这样一个合法途径要产生相当大的费用，需要在临床中应用电子签名的人员是包含医生、护士、药师、检验人员、放射、超声等。电子签名的认证、初始认证以及每年的维护都需要相当大的费用。这也是医院在推行电子签名应用过程中不得不考虑的问题。,6第十条第十条，电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。不同层次的医务人员，不同部门的医务人员有不同的审查权限和时限限制。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。实习医务人员不可以书写住院志。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。并不是任何时候都可以对电子病历进行修改，比如病历完成之后，当住院病人出院以后，一线医生就不应该再对病历做内容的修改。上级医师再有新的医疗信息回馈之后，可以根据这种改动进行相应的修改，但具有一定的时限限制。关于电子病历的修改，也就是电子病历的安全性问题，一，医院应该就电子病历的安全进行严密的制度保证，设置电子病历的工作权限、严格的密码认证、修改痕迹记录。二，从法律意义上的保证，修改应该符合法律要求。所有提交完成的病历内容，包括数字、图表等内容，都应该具有数字证书的认证，具有后台可调用的数据痕迹。当进行修改时，是在电子签名认证身份的人员进行具体的工作。这种数据证书的法律保证是经过第三方认证实施。三，电子病历的安全性还应该有技术保证为前提，对后台的数据库管理人员和网络管理人员应该进行严格的管理，医院应该就这方面进行全面的制度建设。关于修改，手写签名是否能跟电子签名同时应用，目前手写签名仍然具有高度的法律意义。但是电子签名的实施之后，手写签名和电子签名的同时应用也带来了很多的问题。究竟是以手写签名还是电子签名为准，这需要医院在具体的电子病历建设过程中加以明晰的规定。,7第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。8第十三条第十三条规定，电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。9第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计。利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。,（三）第三章实施电子病历基本条件,1第十五条，医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件第十五条，医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：一，具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。各个医院可能有独特的管理，管理部门和人员可能是医院的，电子病历系统的建设实施可能有社会的商业公司参与。它的运行和维护可能由某些商业系统参与建设和维护，但是它的管理是在医院专门管理部门和人员管理之下运行的。二，具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。三，建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。各地卫生部门，甚至各级医疗机构都可能建立自己的电子病历使用的相关制度和规程。但要符合相关的法律法规。在进行电子病历建设的监督检查时，相关的制度和规程是检查的内容之一。当真正实现全面的电子病历应用以后，出现系统故障时，对临床工作以及医疗安全引起来的影响和冲突，远远高于原有纸质病历时代。所以系统故障的应急预案是医院保证电子病历实施的基本条件。,2第十六条，医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求第十六条，医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：一，具备保障电子病历数据安全的制度和措施，特别是数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。二，对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。三，具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。四，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。,（四）第四章电子病历的管理,1第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。2第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。,3第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。图像是否也要备份保存到电子病历系统中？在电子病历管理规范中没有明晰的确认。我们理解的这种电子病历系统中的图像应该是对诊断具有帮助的，作为诊断依据的图像，是否所有的图像都备份到电子病历系统中，没有进行界定。如果把CT、核磁共振等所有的原始信息都备份到电子系统中，电子病历系统会有相当大的负荷。这样大型的负荷对医院整体的电子病历系统有更高的要求。所以很多医院仅整合了涵盖图像的诊断报告，而并没有把所有的原始图象都备份到电子病历系统中。这在具体的临床实施中可能各地有各自的规定。,4第二十二条电子病历系统中还有一些不能完全无纸化的内容，对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。所以目前电子病历只能保证一定的医疗内容进行，但是不能达到完全无纸化的状态。5第二十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。6第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。(没强调修改的问题)。7第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存