临床药物治疗中常见问题的分析与对策

临床药物治疗中常见问题的分析与对策安全输液,蒋 军（药事科）,输液治疗优点；静脉输液成为当前中国临床治疗的重要方法。各国在静脉输液时加药现状：英国 45%澳大利亚 63%美国 76%中国 90%,静脉输液现状,高使用频率不合理配伍不安全注射以注射剂代替口服给药适应证不明确中药注射剂的安全问题说明书内容过于简单不合理使用注射剂造成：患者痛苦，医疗资源浪费，因注射带来的不安全因素。,注射剂药物不合理使用情况,静脉输液速度的问题输液反应及防治需要避光输液的药物几个常识,主要内容,一 关于静脉输液速度的问题,1.滴速对输液器滴系数的影响 在输液过程中，每毫升溶液的滴数称为该输液器的滴系数。 目前常用一次性输液器的滴系数有10、15、20滴/min 3种型号。但在临床使用过程中发现输液器的滴系数并不是固定的,随着每分钟滴数(滴速)的改变而变化。,影响输液速度的因素,2.输液不同阶段对输液速度的影响 对于低血容量性休克的病人，开始时输液速度较快，维持一定时间后,输液速度则有所减慢。,3.静滴药液的性质 药液的成分、浓度、比重及黏稠度等物理特性的影响, 使每毫升的滴数也有差异。,4 .影响输液速度变化的其他因素 （1）血管痉挛 由于疼痛，输入刺激性药物（如红霉素、氯化钾等），出现寒颤、肌张力增高或代偿期的休克病人，其血管出现反射性痉挛，静脉压升高，滴速减慢。 （2）静脉炎及栓塞 常见于化学性(机械性刺激或由于输液时细菌感染造成），由于此时血管壁肿胀，静脉管腔狭窄，导致血液回流不畅，从而使滴速减慢。,（3）调节器松，输液管扭转，针头阻塞,针头斜面紧贴血管壁，输液部位受压，病人的体位改变等都可引起滴速加快或减慢。 （4）针头大小：在输入液体种类和滴速相同的情况下，针头大则1ml液体滴数少。即相同滴速时，输液速度相对较快。,（5）血管粗细及弹性粗且弹性好的静脉血液回流快，液体输入速度则快。 （6）针头直径大小、血管粗细、针头固定、药物有无结晶、药物的温度、输液器进气量装置大小等都可引起滴速的变化，如液体温度太低时，由于低温刺激，引起血管壁痉挛而引起滴速减慢。,根据患者的病情和年龄静脉输液滴速通常控制成人为6080 滴/min, 儿童为2040 滴/min。对需要输进药物又限制体液或维持血压者20 滴/min, 如心肺、肾功能不全患者输液速度不超过30 滴/min, 而大出血严重脱水患者要迅速滴入控制在90 滴/min 左右。,如何掌握输液的速度,根据药物的性质例如: 过快地输入高渗或有刺激性的药物, 如青霉素、先锋霉素、氯化钾等, 可能导致静脉炎；异丙肾上肾素、氨茶碱、多巴胺等过快输入, 一旦血浆浓度达到中毒水平时, 可引起休克和心跳骤停； 氨茶碱输入速度通常不能超过25 滴/min; 对于治疗指数窄的氨基糖苷类, 静脉滴速的控制更为重要。,治疗安全范围窄, 药动学个体差异大, 易引起毒性反应的药物。有些抗菌药物治疗安全范围窄, 药动学的个体差异很大, 引起的毒性反应对人体有很大伤害, 甚至引起死亡, 是治疗药物监测的主要对象。如万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”，输入药液过浓可致血栓性静脉炎， 应适当控制药液浓度和滴速。,关注输液泵、注射泵输液速度异常的风险自2002年至2010年底，国家药品不良反应监测中心共收到有关输液泵、注射泵的可疑医疗器械不良事件报告表575份，其中输液泵359份，注射泵216份。其中表现为输注流速异常的报告有216份，涉及输液泵155份（占输液泵总报告数的43%），涉及注射泵61份（占注射泵总报告数的28%），典型病例如下：患者，冠心病，2010年8月使用注射泵注射生理盐水48ml加硝酸甘油10mg，泵入流速设定为8ml/h，泵入0.5小时后患者出现心慌、气短、头晕恶心症状，检查发现注射泵实际速度为20ml/h，立即停止泵药，半小时后症状消失。,为促进输液泵、注射泵的安全使用，减少输液流速异常带来的伤害风险，提醒临床医护人员：1、使用过程中密切观察输注速度变化和患者反应，如有异常情况，及时处理；2、应使用输液泵、注射泵专用配套耗材（泵用输液管路、注射器）。如无专用配套耗材，应依据使用说明选择相应品牌、型号的耗材，并对不同的耗材采用不同的流速校准系数。,（一）内酰胺类抗菌药物青霉素青霉素G 的最适宜PH 值为6 6. 5, 由于葡萄糖注射液(pH 3.25.5) 的酸催化作用，青霉素分解较快, 导致青霉素类在输液中的有效期小于输液时间。青霉素宜选用PH 值中性的氯化钠注射液来稀释。青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，宜将1 次剂量的药物溶于约100mL 输液中, 于0.51h 内滴完。不能过浓( 一般为1 万4 万U/mL) 过快, 以免中枢神经系统中浓度高, 引起各种神经毒性反应。,静脉给药速度的选择抗菌药物,注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 取本品一次用量溶于50100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30分钟。不宜肌内注射。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 将适量本品用20毫升稀释液（0.9%氯化钠注射液或灭菌注射用水），充分溶解后，立即加入250ml液体（5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液）中，静脉滴注，每次至少30分钟。,氨基酸普通氨基酸成人滴速40 滴/ 分钟，儿童、老人及重病者宜更慢。肝型氨基酸（支链氨基酸），是唯一在肝外组织代谢的必需氨基酸，缓慢静脉滴注，每分钟不超过40 滴。肾型氨基酸，成人一日量为250ml ，宜缓慢滴注，15 滴/分钟，速度过快,引起恶心、心悸,自觉身热等反应。,静脉输液速度的选择营养类药物,脂肪乳：成人开始前10 min应控制为20滴min-1。如无副作用出现，30 分钟后维持40滴min-1 。人血白蛋白：为防止大量注射时组织脱水,可采用5 %葡萄糖或氯化钠注射液适当稀释静脉滴注。滴速以每分钟不超过2ml 为宜,但在开始15 分钟内,应特别注意速度缓慢,逐渐加速至上述速度。低分子右旋糖苷：抗休克时滴注速度为2040ml/分,在1530 分钟注入500ml 。但对冠心病和脑血栓患者应缓慢静脉滴注。应该注意的是,本品可发生过敏性休克,故初次滴注时，应严密观察510 分钟，发生症状立即停药。,静脉输液速度的选择营养类药物,电解质氯化钾使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量，滴注的速度应特别缓慢，输入钾离子速度以每小时不超过20 mEq(相当于氯化钾1.5g)为宜。静脉注射钙盐主要有氯化钙和葡萄糖酸钙2种，临床上多用等量的2550 mL葡萄糖稀释后缓慢静脉注射，注射速度10），容易造成局部刺激性；静脉推注的配方：配有助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。用于滴注时，由于配制后pH偏低（先用专用溶剂溶解后再稀释，pH多8），且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易造成变色和产生沉淀等变质现象。,奥美拉唑在pH值较高的0.9 氯化钠注射液比5 葡萄糖输液中更为稳定，即奥美拉唑注射液的稳定性随pH 值增高而增加。建议选用pH值较高的0.9氯化钠注射液作溶媒较好。,其他配置要求：选用pH值较高的09氯化钠注射液配置输液最好。0.9氯化钠输液体积以100ml为宜，如使用250ml或500ml输液，由于配置后pH值降低，增加了溶液不稳定性，且滴注时间延长更容易变色。奥美拉唑注射液应单独使用，配好的输液不应再添加其他药物。,配置奥美拉唑使用的一次性注射器及输液器应单独使用， 不宜接触其他药液。本品输液应现用现配。配置好的输液应在2 h内用完。在整个静脉滴注过程中应注意避光。奥美拉唑输液变色后，不能再继续使用。注射器/输液器因为是用环氧乙烷消毒的,需要排残气处理,否则也容易变色,这个有人做过实验。,长春西汀适应症：改善脑