肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症,滨州市人民医院呼吸&ICU王新安,授课内容,概念流行病学危险因素病理生理临床表现诊断临床分型鉴别诊断治疗,肺栓塞定义,肺栓塞(Pulmonary embolism PE),为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）,静脉栓塞疾病,流行病学,发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%8-%,VTE的因素(1),血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成,VTE的因素(2),血液性质的改变-血液的高凝状态先天性因素 抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏症等获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病凝血机制亢进,VTE的因素(3),血流的改变-血流缓慢 长期卧床 局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫,危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,危险因素,原发性抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R） 蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 因子缺乏,继发性创伤/骨折 卒中高龄 中心静脉导管 吸烟 妊娠/产后期 慢性静脉机能不全 克隆氏病肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤化疗 肥胖心力衰竭 长途旅行口服避孕药 假体表面,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔,DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,病理与病理生理,栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？ 关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成,病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床征象与诊断,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）,临床征象与诊断,体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,PTE的临床表现分型,“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型,临床征象与诊断,临床征象与诊断,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（CPA）,确诊方法,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,CT S.I. Findings,BIDMC PACS,Emboli,完全型充盈缺损,轨道征,V/Q: Normal vs. Abnormal,Cardiac border,Diaphragmatic border,Perfusion Defects,Example of a normal scan,Example of a high probability scan,Angiogram Anatomy,/da.html,S.I. Findings,/da.html,Right,Left,Angiogram S.I. Findings,Upper Lobe Vessel Embolus,S. I.,Normal,BIDMC PACS,Proximal R descending clot,Angiogram S.I. Findings,BIDMC PACS,S.I,Normal,Left Main Embolus,Left descending,临床征象与诊断,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,PE 的 诊 断,Wells计分系统(最高12.5分)DVT的临床证据 3分PE可能性大于其他诊断 3分HR大于100次/分 1.5分4周内制动或手术 1.5分既往DVT/PE病史 1.5分咯血 1分癌症 1分,计分低于2分时PE的可能性很低(2%可能性)计分大于6分时则PE高度可能(50%可能性),急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE）休克、低血压病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断,病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别,鉴别诊断,急性心肌梗塞：ECG动态变化和心肌酶谱异常可鉴别冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤肺炎：V/Q扫描可鉴别渗出性胸膜炎：结核多见，PE胸液量少，为血性，吸收快支气管哮喘COPD并发气胸,一 肺栓塞的鉴别诊断：1呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。2以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。3以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。,二误诊分析1主要误诊疾病类型为心脏疾病（冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等），呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等），高血压病，脑血管病，右房黏液瘤，肿瘤，癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾病首位。肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外，由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联，、aVF导联T波倒置等心肌缺血的表现。,心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗塞, Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒置是肺栓塞的诊断陷阱。对这种心电图变化，临床医生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为冠心病或心内膜下心肌梗死。,2.肺栓塞约有10%的患者出现晕厥，远低于肺栓塞主要症状-呼吸困难的发生率(约85%-90%)，因而极易被忽视，鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞，正如Varon所指出的那样：晕厥是被人遗忘的肺栓塞征象。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。肺栓塞为何会发生晕厥呢？主要原因如下：急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少。肺栓塞加重心脏负荷，导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，继而出现晕厥。肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。这一被人忽略的症状往往是大的栓子阻塞了肺动脉所致，也是致命性肺栓塞的一种征兆。,3.我们看到在肺栓塞的误诊率并没有随着诊断意识的提高和新技术的出现而呈现十分显著的下降，这提示我们虽然肺栓塞的确诊主要是依靠高科技的检查手段如核医学、放射学及超声学检查等，但病史中的高危因素、临床症状和体征的采集和分析也是至关重要的，两者必须相互结合。部分患者下肢静脉检查虽未提示血栓形成，即没有找到明确的血栓栓子来源，但如果患者有肺动脉栓塞的征象而且具备静脉血栓形成的多个高危因素，仍应高度怀疑肺栓塞。4.有报道在肺栓塞的栓子中，血栓栓塞占82.2%，脂肪栓塞占3.3%，羊水栓塞占1.1%，而肿瘤栓塞位居第二占13.3%，故对没有明,确血栓形成危险因素的肺栓塞患者，应警惕肿瘤的可能性。肿瘤与肺栓塞的关系已逐渐引起人们的重视。肿瘤患者存在深静脉血栓、肺栓塞的危险因素，对于已确诊的肿瘤患者，我们已注意预防肺栓塞，而且患者发生肺栓塞，也会考虑到肿瘤栓子的可能。北京安贞医院有1例手术证实是原发性肺动脉低分化肉瘤。这一罕见病例给我们的临床工作一些提示：对以深静脉血栓、肺栓塞为首发征象而最终确诊为肿瘤患者，必须保持足够的警惕。应仔细询问有无血栓形成的危险因素，若经仔细检查仍未发现明确栓子来源的患者，应作肿瘤的筛查，密切随访有无肿瘤迹象，有条件者作进一步相关检查。临床检查中UCG、ECT、MRA、CPA均符合肺栓塞的诊断标准，但这些检查并不能完全确定栓子的性质，阳性征象并不意味就是血栓，必须结合病史、临床症状和体征进行综合判断。我们在进行肺栓塞的鉴别诊断时，除了与其它易混淆的心肺疾病、与大动脉炎肺动脉型和先天性肺动脉狭窄等进行鉴别外，对肺栓塞的栓子性质也应进行鉴别，从而有的放矢的进行治疗。,急性PTE的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法,急性PTE的治疗溶栓,溶栓治疗适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，,急性PTE的治疗溶栓,具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况,急性PTE的治疗溶栓,关于再次溶栓问题,急性PTE的治疗抗凝,抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗抗凝,肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT90s(3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，HIT,急性PTE的治疗抗凝,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗抗凝,重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用 肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量35mg/d，依INR调节 与肝素/低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月禁忌证及并发症,急性PTE的治疗,肺动脉血栓切除术 适应证及标准。 手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗,DVT-PTE的预防,机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。,目前临床诊治中存在的问题,对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066.European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management