冠状动脉扩张合并房颤病例分享

病例分享,心内科 陈钻,病史情况,患者男性，68岁，体重80KG， 主诉：因“反复胸闷、胸痛3年，再发加重3天” 入院。,现病史,患者2012年因急性心梗行冠脉造影检查及PCI术，共植入支架3枚。3天前无诱因再发胸闷、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”无缓解，院外诊断为急性下壁心梗，当地医院予“尿激酶”行溶栓治疗仍有胸痛症状，转入我科。,既往病史,既往史：高血压病史20余年，规律服用“安博诺1片qd、倍他乐克缓释片1片qd”治疗，血压控制可； 2型糖尿病病史10余年，规律注射诺和灵30R胰岛素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，糖化血红蛋白4.41%。个人史：抽烟30余年，戒断3年。,入院查体,入院检查： Bp143/91mmHg，氧饱和度94%（鼻导管吸氧），双肺底闻及湿性啰音。心浊音界向左侧扩大，心率86次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，双下肢不肿。,入院心电图,入院心电图,入院床旁心电图示：房颤；频发室早二联律，II、III、avF、V4-V6导联ST-T波。,实验室检查,肾功、电解质,BNP,心脏彩超,入院诊断：,1、冠心病 急性下壁心梗，心脏扩大，房颤心律，频发室早，心功能2级（KILLIP分级） 2、高血压病3级 极高危组 3、2型糖尿病,术前用药,当地医院给予阿司匹林300+100mg qd，氯吡格雷300+75mg qd患者入院后仍有胸闷、胸痛症状，入院予替格瑞洛180mg po st，急诊行冠脉造影检查。,7月1日造影过程,JR4.0造影管行右冠造影示：RCA全程弥漫性病变，近段支架影，支架近段30-40%狭窄，中远段多处瘤样扩张； TIMI血流2级；,JL3.5行左冠造影: LM正常， LCX全程弥漫性病变，近段30%狭窄，中段瘤样扩张并90%狭窄，TIMI血流3-级,LAD近段见支架影，支架内30-40%狭窄，D1近中段多处瘤样扩张并50-70狭窄，TIMI血流2级，中间支近段90%狭窄，TIMI血流2-级，,治疗策略思考,患者2型糖尿病合并三支血管瘤样扩张弥漫性病变，且合并支架内在狭窄，急诊造影提示：罪犯血管TIMI血流3-级，提示溶栓治疗成功，遂予以强化抗栓治疗，择期再次复查造影。,CAG后用药,依诺肝素4000iu q12h （5天）阿司匹林肠溶片100mg qd替格瑞洛 90mg bid瑞舒伐他汀10mg qn厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg qd，美托洛尔缓释片47.5mg qd,7月8日造影、手术过程,7月8日XB3.5指引导管到位后，以SOFT导丝通过LCX病变达远端，以Runthrough导丝对OM1保护，2.5X20mm球囊预扩张,植入4.5X24mm支架,造影示支架中段残余狭窄30%,以5.0X15球囊后扩,再次造影,冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽吸,复查造影,术后的抗栓治疗策略,患者心梗PCI术后合并心房纤颤再加三支血管弥漫性瘤样扩张病变，该如何强化抗栓治疗？,CRUSADE 出血评分本患者评分：38分 风险分级：中危,CRUSADE出血评分结果分为不同的危险组,CRACE评分表,合计：187分。为高危缺血患者,冠脉扩张定义、诊疗方案,1、心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常血管的1.5-2.0倍，称为冠状动脉扩张,长度7mm。2、超过邻近正常血管的2.0倍，则称为冠状动脉瘤或瘤样扩张，长度一般7mm。,病因,一）、动脉粥样硬化（约占50%）；二）、川崎病（约占17%，主要为儿童）；三）、多发性大动脉炎（约占10-20%） 1）结缔组织病：RA、SLE、硬皮病 2）马凡氏综合症四）、感染性疾病（约占11%） 如梅毒、真菌感染、EB 病毒等。五）、介入相关的六）、血流动力学异常：,流行病学,国内报道发病率2.4%，男女比例为4:1好发于右冠68%，左主干4%，前降支17%，回旋支11%。,诊断及治疗,诊断：CAG为诊断冠状动脉扩张的金标准。IVUS、冠脉CTA、MRI。 治疗：目前为专家共识 一）药物治疗： 1、抗凝 华法林（INR2.0-2.5） 2、抗血小板 阿司匹林75-360mg/d 3、改善缺血 不推荐使用硝酸脂类 二）介入治疗：带膜支架、弹簧圈封堵 三）手术治疗： 适应症：弥漫性病变、主干动脉瘤，瘤体直径大于10mm或参照血管的3-4倍，瘤体内巨大血栓无法清除；,术后治疗方案思考,患者68岁男性，基础高血压病、2型糖尿病、房颤，肾功能不全，造影提示多支血管存在瘤样扩张；GRACE缺血评分187（高危组），CRUSADE出血评分为38分（中危组）；CHADS2评分3分； HAS-BLED评分3分患者血栓风险与出血风险评估后，术后抗栓治疗如何选择,PCI后抗栓用药,依诺肝素4000iu q12h （5天）阿司匹林肠溶片100mg qd替格瑞洛 90mg bid瑞舒伐他汀10mg qn盐酸替罗非班5ml/h，持续24h,讨论,该患者抗栓治疗策略？,NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤,PCI,药物治疗/CABG,管理策略,出血风险,PCI/ACS后时间,低-中危(如，HAS-BLED=0-2),高危(如，HAS-BLED3),0,4周,6月,12月,终生,口服抗凝药(VKA或NOAC),阿司匹林75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,三联,三联/双抗,双抗,双抗,双抗,单药治疗,需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.10