妊娠晚期出血

妊娠晚期出血,遵义医学院第五附属(珠海)医院王豫黔,教学重点:,2,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,掌握,第一节 胎盘早剥,第一节 胎盘早剥Placental abruption,3,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,概念,胎盘早剥: 妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离.严重并发症起病急、发展快发病率：国外1%2%，国内0.46%2.1%,4,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,病 因,孕妇血管病变机械性因素宫腔内压力骤降子宫静脉压突然升高其他,5,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,病 理,主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离.病理类型:显性(revealed)隐性(concealed)混合性(mixed bleeding)子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy),6,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,子宫胎盘卒中,子宫胎盘卒中 又称库弗莱尔子宫，是由于胎盘后血肿增大，局部压力的增加，血液浸入子宫肌层，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。 可引起子宫肌纤维分离、断裂甚至变性，收缩力减弱，造成产后出血。,7,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,8,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,病理生理改变,临床表现及分类:,根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度 度：多见于分娩期，剥离面积小 症状：伴轻微腹痛或无腹痛，阴道流血，贫血症状不明显。 体征：子宫软，大上如孕周，胎位清，胎心好，产后检查胎盘见凝块或压迹。,9,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,临床表现及分类：,度： 胎盘剥离面积达胎盘面积13左右。 症状：突发性持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。 体状：子宫大于孕周，宫底可进行性增高，子宫压痛，胎位可及，胎儿存活。,10,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,临床表现及分类：,度：胎盘剥 离面超过1/2 症状较度加重。出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。 程度与外出血不成比例，体征子宫硬如板状，宫缩无间隙，胎位不清，胎心消失。伴或不伴凝血障碍。,11,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,辅助检查,B型超声检查：典型声像图：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘“圆形”裂开。,12,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,辅助检查,实验室检查：全血细胞计凝血功能检查：肾功能二氧化碳结合力,13,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,诊断与鉴别诊断：,根据临床表现诊断度应与前置胎盘相鉴别度及度应与先兆子宫破裂相鉴别,14,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,并发症,并发症DIC产后出血急性肾功能衰竭羊水栓塞,15,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,对母儿的影响,对母儿的影响：贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高。胎儿急性缺氧，新生儿窒息、早产率，围产儿死亡率约11.9%。,16,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,治疗,应及时诊断，积极治疗：纠正休克及时终止妊娠阴道分娩剖宫产：适应征度，初产妇度，有胎儿窘迫 度产妇病情恶化，胎儿已死，产程长破膜后产程无进展。,17,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,治疗,并发症的处理凝血功能障碍补充凝血因子肝素的应用抗纤溶药物的应用肾衰竭产后出血,18,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,第二节 前置胎盘placenta previa,19,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,定义,前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁，妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发生率：国外0.5%，国内0.201.57%;,20,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,病因,病因不清，可能与以下因素有关子宫内膜 病变或损伤胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓,21,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,分类:,完全性前置胎盘(complete placenta previa)部分性（partial placental previa)边缘性（marginal placental previa),22,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,分类,低置胎盘 胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。类型随产程 而改变， 诊断以最后一次检查结果决定其分类.,23,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,临床表现,症状：妊娠晚期或临产时,发生的无诱因、无痛性反复性阴道流血。出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关. 贫血程度与出血量有关。胎儿缺氧窒息发生较晚。,24,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,临床表现,体征：失血体征腹部检查: 子宫大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据; 胎头高浮或胎位异常。临产后宫缩有间歇严重者可胎死宫内。,25,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,诊断,病史及临床表现辅助检查： B型超声检查产后检查胎盘和胎膜,26,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,鉴别诊断,胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变等,27,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,对母儿的影响,对母儿的影响产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围生儿死亡率高,28,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,处理,处理原则： 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染 综合考虑，作出合适的处理方法。期待疗法 目的是提高围生儿存活率，前提是必须在保证孕妇安全的情况下，延长孕周以达到或接近足月。 适用于妊娠34周，胎儿体重2000g。,29,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,处理,期待疗法 方法： 1、住院，绝对卧床休息（左侧卧位），减少刺激，避免出血 2、定时吸氧，3次/日,1小时/次 3、适当给予镇静剂 4、宫缩抑制剂 5、促胎肺成熟 地塞米松10mg 2次/日 3天,30,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,处理,终止妊娠:指征:反复多量出血或有休克者胎龄达孕36周以上胎儿成熟度检查提示已成熟胎龄未达孕36周,出现胎儿窘迫者出血量多危及胎儿胎儿已死亡,或存在严重畸形,31,2018/2/10,遵义医学院第五附属(珠海)医院妇产科,处理,终止妊娠的方法:剖宫产是处理前置胎盘的主要手指征: 完全性前置胎盘 部分性或边缘性,出血量较多,短时 间