级口腔医学专业外科学总论麻醉一

2010级 口腔医学专业 外科学总论 麻醉（一）,哈尔滨医科大学附属第一医院 麻醉学教研室王常松changsong_,绪 论,麻醉(anesthesia)一词的原意是指“感觉丧失”(a defect of sensation or privation of the senses)即在临床上应用药物或其它方法使人体的局部或全身的感觉消失，以消除手术时的疼痛。麻醉的基本定义：在保证病人的安全的条件下，消除手术所致的疼痛，并为手术操作创造方便条件。,4,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管；中药和针灸；,5,A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (中世纪),“疾发于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，即而缝合，敷以神膏，四五日创愈。”后汉书.华佗传(公元200年),“即醉无所觉”即为当今全身麻醉的概念。华佗不仅是祖国外科学的鼻祖，也是祖国最早和最成功的麻醉实践家谢荣：麻醉学,1846年Morton在美国麻省总医院(MGH)公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的新篇章。其意义不仅在临床实践中找到了一种安全有效的麻醉药物和方法，而且推动了对麻醉方法、麻醉药理学和麻醉生理学的研究。,我国现代麻醉学的起步较晚，发展也较慢。在20世纪30-40年代几乎是空白。于40年代后期才有一批医师赴美国学习麻醉专业，如谢荣、尚德延、吴珏等教授，于1950年前后回国，成为我国现代麻醉学的开拓者，对我国麻醉学的发展产生了深远影响。,谢荣教授,郑方教授,将麻醉科改为临床科室的通知,“近年来，我国医院临床麻醉学科有了较大的发展，其工作性质、职责范围已超出了原麻醉词义的范畴”，“为进一步推动麻醉学科的发展并借鉴其国内外发展经验，在中华医学会的倡议下，经我部研究，同意医院麻醉科由原来的医技科室改为临床科室。望各级卫生管理部门和医疗单位根据本通知精神，结合各地区医院具体情况，按二级学科的要求与标准，切实加强麻醉科的科学管理工作”。 1989年 卫生部,现代麻醉学,麻醉学(anesthesiology)是系统的理论基础和科学理论指导下的麻醉技能相结合的学科。以解除手术所致疼痛为其主要任务(即临床麻醉)，其他如急救复苏、重症监测治疗、急性及慢性疼痛治疗等，都属于麻醉学的内容。,麻醉学的范畴,临床麻醉急救与复苏重症监测治疗疼痛治疗科学研究,临床麻醉的内容,消除疼痛：麻醉及各种疼痛治疗方法。保障安全：麻醉前的病情评价及准备生理功能监测、维持内环境稳定、麻醉恢复。方便手术治疗：肌松、控制呼吸、控制性低压、低温。调控生理功能：体液平衡、生理参数。,关于麻醉医生的薪水,很多人认为，麻醉科医生拿的薪水位居美国同行平均工资之首不合理。有一次的辩论会上，绝大多数的人支持给麻醉科医生降薪，而一位麻醉科医生说：“其实，我打这一针可以是免费的。”全场立刻安静下来。他接着说：“我收的费用和薪水不过是打完针后看着病人，不让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后安全的醒过来。如果你们认为我的钱拿多了没问题，我打完针走就是了”。,麻醉学与外科学,如同运载火箭与宇宙飞船的关系。麻醉是外科治疗成功的保证。外科手术有轻重难易之分，而麻醉则无大小的差异。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。,麻醉学与ICU,ICU的发展与临床麻醉工作有着密切的关系。在麻醉期间，麻醉医师使用各种监测技术最为频繁，尤其是对呼气、循环及中枢神经系统功能的监测；麻醉医师对呼吸道的控制和呼吸管理最为熟悉，包括呼吸模式的观察、进行人工呼吸、气管内插管、机械通气等；术中经常进行大量、快速输液输血，使用多种血管活性药物及其它强效、速效药物；对心、肺、脑复苏知识和技术也最为熟悉。,麻醉学与急诊急救,领土争端没有谈判，只有战争。俄罗斯国土虽大，却没有一寸是多余的。俄罗斯只有两个盟友陆军和海军。有本事来抢。,为普京保驾护航,2001年10月，亚太经合组织领导人非正式会议在上海召开，瑞金医院承担了俄罗斯时任总统普京的医疗保健和紧急抢救任务。之前普京的保健人员到瑞金医院考察，仅一位麻醉医生和一位麻醉科护士。事后有人问，为什么普京只带麻醉科医生和护士来呢？这很好理解。一方面，普京年龄不大，喜欢锻炼身体，没什么慢性病，无需带专科医生；另一方面，作为克格勃前特工，他清楚总统出访可能遇到的危险不外乎车祸，枪击，爆炸等。而在这些事件中一旦受伤，能挽救他生命的只有麻醉科医生。,麻醉学与有创诊断和检查,如内镜检查、碎石、血管造影、电转复、介入治疗等。MAC：monitoring anesthesia care以病人为中心，为患者提供舒适和安全的检查及治疗。,麻醉方法的分类,6,全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、 区域阻滞、神经阻滞。椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉复合麻醉基础麻醉,全身麻醉(general anesthesia),吸入全麻 (inhalation anesthesia)静脉全麻 (intravenous anesthesia)复合全麻(平衡麻醉）（balanced anesthesia),局部麻醉(local anesthesia),表面麻醉(surface anesthesia)局部浸润麻醉 (local infiltration anesthesia)区域阻滞(regional block)神经阻滞(never block),椎管内麻醉（intrathecal block）,蛛网膜下腔阻滞(spinal block)硬脊膜外腔阻滞(epidural block)骶管阻滞(caudal block),麻醉前的准备,为什么要做麻醉前准备？,病人的心理准备麻醉风险的估计(ASA)纠正病人的病理生理状态麻醉方法的选择麻醉设备和药物的准备,(a) identify the health problems that place the patient at increased risk； (b) resolve or control the diseases as well as possible； (c) define a management plan that minimizes preoperative, intraoperative and postoperative risks.,The goals of preoperative evaluation are as follows:,A complete preoperative evaluation consists of a systems-oriented history and physical examination, including a surgical and anesthetic history, drug and allergy histories, any necessary laboratory and diagnostic tests, and formulation of an anesthetic plan (including preoperative medication), with informed consent obtained from the patient.,ASA病情分级标准和围术期死亡率,分级* 标 准 死亡率(%) A normal healthy patient 0.060.08 A patient with mild systemic disease and no functional limitations. 0.270.40 A patient with moderate to severe systemic disease that results in some functional limitation 1.824.30 A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life and functionally incapacitating 7.8023.0 A moribund patient who is not expected to survive 24 hours with or without surgery 9.4050.7 *急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。,ASA病情分级和围术期死亡率分级 标 准 死亡率(%) 无并存病的健康病人 0.060.08 除外科疾病外，有轻度 并存病，功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动 受限，尚能应付日常工作 1.824.30 并存病严重，丧失日常工 作能力，常面临生命威胁 7.8023.0 无论手术与否，生命难以 维持24小时的濒死病人 9.4050.7,纠正或改善病理生理状态： 休克,酸中毒,水电平衡紊乱,贫血; 呼吸、循环、肝、肾功能； 抗高血压药，抗凝药的应用 术前禁食、禁水： 成人：禁食8-12h，禁水4h,禁食禁水时间(h)（最新）,年龄段 清淡液体 母乳 清淡快餐 煎炸/肉类 婴儿 2 4 6 8 儿童 2 4 6 8 成人 2 6 8,麻醉前用药（premedication）,The goals of preoperative medication is:,1) Anxiolysis and amnesia;2) Pain relief;3) Attenuation of autonomic responses to stimuli;4) Drying of secretions;5) Reduction of anesthetic requirements.,麻醉前用药目的： *镇静：安定，合作，遗忘 *镇痛：解除疼痛，增强麻醉效果 *减少呼吸道腺体分泌物 *消除不良反射,常用药物：镇静药：地西泮，咪达唑仑， 氟哌利多，异丙嗪催眠药：苯巴比妥钠镇痛药：吗啡(Morphine) 哌替啶(Pethidine)抗胆碱药：阿托品(Atropine ) 东莨菪硷(Scopolamine),麻醉期间的监测和管理,手术麻醉期间，影响生理功能的因素： 外科疾病或并存疾病的影响 麻醉方法和药物的影响 手术创伤及失血 体位的改变麻醉期间应主动采取措施预防严重生理变化的发生，密切观察病人各种生理功能的变化，力求及早发现和及时纠正，以避免发生严重并发症。,呼吸功能的监测与管理,全麻期间呼吸管理的主要任务是通过观察、仪器监测及血气分析等方法，维持病人的呼吸道通畅，通气和氧合功能正常。呼吸功能正常是指能维持动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和血液pH值在正常范围内。这三项指针也是衡量呼吸管理是否合理的参数。,保持自主呼吸者，应观察病人的呼吸运动的类型(胸式或腹式呼吸)，呼吸的幅度、频率和节律，同时观察口唇粘膜、皮肤及手术野出血的颜色，监测SpO2，以判断是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人应监测潮气量、每分钟通气量，SpO2，有