骨科病人围手术期静脉血栓栓塞症的诊断、筛查及治疗2

骨科病人围手术期静脉血栓栓塞症的诊断、筛查及治疗,郑州市骨科医院 连鸿凯 段智霞,研究背景,静脉血栓栓塞证（VET）存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊DVT的患者中，50同时存在PE。在确诊PE的患者中，70也存在DVT。,流行病学,PE的特点是三高： 高发病率，DVT的1/31/2 高误、漏诊率，70%90% 高死亡率，20%30%,术后DVT发生的危险率,下肢骨折髋关节成形术截肢手术膝关节骨折手术/成形术脊髓损伤开放性前列腺切除术普通腹部手术妇科手术肾移植非心脏性胸科手术神经外科手术开放性半月板切除术,75-80%,25-20%,发病率,临床疑诊PE： 2-3/1000人/年确诊PE： 0.5 /1000人/年临床疑诊DVT： 2-3 /1000人/年确诊DVT： 1 /1000人/年,PE-DVT是临床常见病美国：PE年新发例数20万英国：PE年发病约6.5万法国：PE年发病超过10万意大利：PE年发病不少于6万,继发性危险因素：老龄、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。原发性危险因素：抗凝血酶缺乏症等。,当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大！,骨科大手术是VTE的高危因素！,VTE是沉寂的“杀手”,医院死亡者的常规尸体解剖中10-25%发现与肺栓塞（PTE）有关；住院患者大约 1% 死于PE；90% 以上PTE患者血栓来源于下肢深静脉；80% PE患者起病时无临床症状；2/3 死亡在1-2小时内发生。,VTE是临床常见而又常被忽略的危险疾病,根据临床表现往往不能及时准确诊断；将VTE当作一般的术后反应，误认为VTE发生率低；担心抗血栓药物引起出血等副作用；增加患者的医疗费用；对VTE所带来的危害认识不充分。,建议各医院制定VTE预防策略！,静脉血栓栓塞症（VTE）在骨科大手术中发生 率较高，漏诊率、误诊率高。发病凶险，病死率、病残率高，是围手术期最 主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重 要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE可明 显降低其发生，如方法得当也是安全的。,血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,DVT形成机制,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。,临床表现,好发 部位,下肢深静脉，常见于骨科大手术后。 下肢近端：腘静脉或以上部位； 远端：腘静脉以下。,诊 断,病因诱因临床表现辅助检查,（一）下肢周径的测量方法,（二）血管多普勒超声检查,(三）D-二聚体,纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等2对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。,只有酶标记免疫吸附测定法（ELISA）和最近出现的快速整体（unitary）ELISA法的敏感性能够接近100。能够安全的除外35急诊疑诊患者。基础疾病也会增加D二聚体的水平（特异性约50）。,（四）下肢上行性静脉造影,DVT的辅助检查,（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影,DVT临床可能性预测,肿瘤进展期 3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分大手术或卧床大于天 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径较对侧增大cm 1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.0分无浅表静脉曲张 -1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分,预测可能性分级： 低度可能性 2 分,DVT临床可能性评分（Wells方法）,恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分卧床大于天或12周内接受大手术 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分患侧下肢凹陷性水肿 1.0分浅静脉侧支循环（无浅表静脉曲张情况下） 1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分,预测可能性分级低度可能0分；中度可能12分；高度可能2分。,PE临床可能性预测,有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分心率次分 1.5分制动（卧床天）或周前行手术 1.5分咯血 1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 1.0分PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0分,预测可能性分级： 低度可能性 2.0 分 中度可能性 2.0-6.0 分 高度可能性 6.0 分,PE临床可能性评分（Wells方法）,既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手术或卧床 1.5分DVT临床体征 3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PE 3.0分预测可能性分级低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。,血栓形成后果,少数 自行消融或局限于发生部位多数 扩展至整个肢体深静脉主干少数 并发肺梗塞后果严重，死亡率高,预防措施,术前准备 基本预防 物理预防 药物预防,深静脉血栓的筛查 实验室检查：D-二聚体 （D-DIMER ）； 超敏C反应蛋白（ HCRP）； 纤维蛋白降解产物（ FDP）。 血管多普勒超声检查,术前准备,我们对新入院病人常规做D-DIMER ， HCRP，FDP 检测，以D-二聚体500ug/L为阳性。双下肢深静脉彩色多普勒超声确定血栓。,DVT 的治疗方法,深静脉血栓的溶栓治疗下腔静脉滤器的应用,下腔静脉滤器是防止致死性肺栓塞唯一有效的方法；对下肢深静脉血栓形成患者中何种情况下使用下腔静脉滤器，目前尚在争论中。,下腔静脉滤器的应用,基本预 防 措 施,手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早 期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；建议患者多饮水/饮料，并戒酒。,物理预防措施,足底静脉泵，间歇充气加压装置，梯度压力弹力袜与药物预防联合应用疗效更佳；单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有 高危出血因素的患者，风险控制以后，仍建议与 药 物联合应用应用前筛查禁忌症。,物理预防方法,下肢静脉循环泵,小剂量肝素调节剂量肝素低分子肝素华法令 右旋糖酐利伐沙班中药制剂,药 物 预 防,即将进入临床的新型抗凝药物,磺达肝素艾卓肝素,利伐沙班艾吡沙班,Dabigatran,口服制剂,静脉制剂,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,比伐卢定,我院开展的一系列相关研究,下肢深静脉血栓的筛查研究；骨科病人围手术期血浆D-二聚体动态变化特点的临床观察；下腔静脉滤器植入术的临床研究。,骨科病人围手术期血浆D-二聚体动态变化特点的临床观察,入选标准的患者共311 例，经多普勒超声和或静脉造影证实DVT患者共 38例（占12.21 %）,A1组：髌骨，胫腓骨，踝关节骨折患者，围手术期不使用抗凝剂。 A2组：股骨干，股骨颈，粗隆间，骨盆骨折患者，按指南，围手术期使用抗凝剂，4100，皮下注射，qd B组：脊柱组，按指南，围手术期使用抗凝剂，4100，皮下注射，qdC组：人工关节置换组（膝、髋），按指南，围手术期使用抗凝剂，4100，皮下注射，qd,1、骨折后患者的D-二聚体均有不同程度的升高。2、未发生DVT的患者其D-二聚体值能较快的下降，其峰值仅持续35 d，而发生DVT患者的D-二聚体值呈持续性或进行性升高。3、术前D 二聚体的检测结果与术后DVT 的发生无相关性，但术后并发DVT 组的D -二聚体呈进行性增高，且明显高于未并发DVT 组。通过对以上结果的分析发现，对高危DVT 病人进行D-