术后肾功能损害

第二十七章,术后肾功能损害,术后肾功损害有多种因素，可发生于原有肾功不全基础上。轻度损害是可逆的功能性改变，及时纠正病因，即可缓解重者呈器质性改变，难以恢复而危及生命。,第一节 术后急性肾功衰竭,急性肾功衰竭（acute renal failure.ARF)是指各种原因引起肾功能在短时间内突然急剧下降。导致少尿、伴水、电解质、酸碱紊乱和氮质血症为主要特征的肾功能损害综合征,一、分类,急性肾功衰竭分三类肾前性肾性肾后性,表27-1,二、肾前性氮质血症与急性肾小管坏死,（一）肾前性氮质血症肾血流占心输出20-25%,1000-1250ml/min,是人体灌流最多的组织休克肾血流急剧下降,减少50-70%,肾皮质缺血,灌流减少.滤过率下降.,常见原因(表27-1),发病机制MAP维持60-100mmHg, 小球滤过正常.低血压导致肾小球滤过压降低.交感-肾素-血管紧张素使肾皮质血流减少,结果尿渗透压增加,血尿素氮肌苷增高,形成肾前性氮质血症.,临床表现症状: 原因不同，症状各异，如NSAID服药史、失血、休克、脱水等。体征：脱水、血容量不足，心动过速等实验室：血浓缩、Hct高、BUN高，尿比重大、尿渗透压高400,尿钠20mmol/L，排钠分数（FEna)1% 等,肾前氮质血处理针对病因治疗。如治疗血容量不足、输液，监测CVP。如心衰等应积极治疗原发病。,（二）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN)由于肾血流灌注不足或肾毒性损害所致，小球滤过滤迅速下降导致急性肾衰。临床特点：少尿型肾衰，日尿量1%等，与肾前性氮质血区别。,4、病程的演变初期：肾功下降至确定肾衰.消除原发病因,积极治疗尚可恢复维持期：数小时至6周以上.足够认识,积极治疗.恢复期：肾功开始改善,BUN、肌苷逐渐下降至正常。注意多尿、电解质紊乱。,三、并发症高血容量性高血压和充血性心力衰竭高钾血症及心律失常，阴离子间隙增大的代谢酸中毒，低钠血症引起的中枢神经系统疾患尿毒症致神经疾病、消化出血、心包炎，感染：脓毒血症、肺炎、尿路感染等。,四、ARF诊断与鉴别（一）诊断：原发病、伴氮质血症、代酸、少尿，及相关临床表现。，（二）鉴别诊断：确定肾衰是急性、慢性确定肾衰原因，肾前性、肾性或肾后性明确肾衰是功能性还是器质性（表27-2）,五、治疗确诊后及时了解原因，积极处理。尽早将少尿型转为非少尿型，利进一步治疗给甘露醇、袢利尿速尿，必要时1hr重复注意充血性心衰，利尿致听神经损害注意水、电解质、酸碱紊乱。,（一）水的摄入量严格限制水分摄入，摄入与排除保持平衡。少尿病人每日入量一般不超过1升。（二）饮食限制钠2g/d、钾6.5mmol/L;水潴留超负荷严重代酸pH28.7mmol/L或肌苷530mol/L,六、预后外科疾病发生ARF死亡率50-60%影响死亡率因素：老年、原发病重、MODS死亡主要原因：感染、原发病发展、消化道出血、水电解质紊乱预防ARF十分重要。,第二节 肾移植术后常见问题及治疗,一、术后一般处理（一）液体治疗：监测CVP10-15、尿量70ml/h。速尿，白蛋白（二）免疫抑制剂使用：甲泼尼龙、泼尼龙、环孢霉素,二、术后常见并发症（一）排异反应：诊断：不适、发热、关节痛、移植肾肿胀压痛、尿量减少、白细胞增多、尿素氮和肌苷升高。治疗：使用皮质类固醇。甲泼尼龙，单克隆抗淋巴细胞抗体OKT3。,（二）急性肾小管坏死：诊断：无尿或少尿。排除容量原因。CVP过低时负荷试验，快速输液500-1000ml，给速尿。如肾扫描血流良好，但功能差，又无液体潴留或肾积水，可考虑急肾小管坏死。治疗：控制液体量，监测电解质，血透治疗肺水肿或高血钾。,（三）血管并发症：A-V栓塞、吻合口破裂。主述移植器官突然疼痛，肾压痛、血尿。手术探察或肾切除（四）移植肾破裂或疝：排异反应致突然肾肿胀，可导致移植肾破裂。突然疼痛、肿胀、隐性出血。手术探察，破裂肾切除,（五）输尿管缺血、坏死：手术影响输尿管血