剖宫产术后子宫疤

剖宫产术后子宫疤痕妊娠的早期诊治,一、定义,剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指受精卵着床于既往剖宫产疤痕处的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。,二、发病机制,确切病因及发病机制尚不明确。多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤有关。另有学者认为，可能与子宫内膜缺损、内分泌异常及组织胺等生化异常有关。,三、发展趋势,CSP有两种不同的发展形式：1、羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产。2、妊娠囊深深种植在疤痕部位，向子宫肌层生长。,四、临床表现,约1/3的患者症状不典型。不规则阴道流血通常为首发症状，少数患者伴有轻中度腹痛。若突发剧烈腹痛、晕厥或休克，腹腔内出血，常提示子宫发生破裂。,五、诊断,超声诊断标准： 1、妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处。 2、宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔组织连接。 3、宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接。 4、妊娠物与膀胱壁之间肌层非常薄，分界不清。 5、绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速 曲线。MRI:子宫肌层不连续，妊娠囊几乎位于宫腔外，宫腔、 宫颈管内空虚，无妊娠组织。血HCG：与正常妊娠没有差别，与相对应的妊娠周数 基本符合。,六、鉴别诊断,宫颈妊娠子宫壁妊娠滋养细胞疾病,七、治疗方法,多参照异位妊娠的处理原则，方法包括药物保守治疗、介入治疗和手术治疗等。,七、治疗方法（一）,药物保守治疗 适用于孕周5000IU/L，建议行局部囊内 注射或联合用药。,药物作用机制： MTX：为抗叶酸类抗代谢药。四氢叶酸是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，本品作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。 5-FU：胸苷酸合成酶抑制药，是尿嘧啶5位上的氢被氟取代的衍生物。 5-FU在细胞内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸（5F-dUMP），而抑制脱氧胸苷酸合成酶，阻止脱氧尿苷酸（dUMP）甲基化转变为脱氧胸苷酸（dTMP），从而影响DNA的合成。 米非司酮：孕激素受体拮抗剂。阻滞孕酮的活性，从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损伤、扩张、破裂、间质出血继而引起滋养细胞变性，绒毛间质水肿，胚胎变性剥离，可提高子宫肌对前列腺素的敏感性，使内源性前列腺素释放，导致子宫收缩。,天花粉蛋白（Trichosanthin ,TCS）：属于I型核糖体失活蛋白(Ribosome Inactivating Proteins,RIPs)。TCS成熟肽是由247个氨基酸残基组成，分子量2万4，PI=9.4，为不含糖的单链核糖体失活蛋白。因其具有N2糖苷酶活性，能水解真核细胞核糖体的28srRNA的4324位上的腺苷酸的N-C糖苷健，使核糖体不可逆失活，从而抑制蛋白质的合成。 其原理是 TCS可迅速引起胎盘的滋养层细胞变性坏死 ,坏死细胞的崩解碎片充斥在绒毛间隙 ,导致了血循环障碍 ,然后加速了绒毛组织退化坏死 ,造成胎儿死亡;同时 , TCS引起的滋养叶细胞坏死 , 导致 HCG和甾体激素迅速降低 , 绒毛及蜕膜组织变性及进一步坏死 , 激发内源性前列腺素的合成与释放 , 继而触发宫缩、诱发流产。氯化钾：可使胎心停跳，随之子宫胎盘血液循环停止，从而减少出血。高渗葡萄糖： 脱水及渗透压的特点，使组织细胞因脱而缩小，胚胎组织因之发生变性、坏死、溶解而达到治疗的目的。,1、全身用药：以MTX为主 MTX： 单剂量：50mg/m2 多剂量：1mg/kg（总剂量不超过 150-200mg） MTX（100mg）20mg im qd *5d+米非司酮(250mg)25mg q12h* 5d 用药第十天查HCG，若HCG500U/L， 或B超示子宫下段前壁包块吸收不良，或回声不匀 且血流丰富，则应追加MTX或5-FU治疗，其疗效相同。 则予5-FU250mg宫颈局部注射qod*3次 ，1周后查血HCG。,天花粉：剂量 1.2-2.4mg 肌注 天花粉蛋白 ,治疗前皮内试验 ,取 0. 05 mg/ml皮试液0. 1 ml,用注射用水稀释至 1 ml,再从中吸取 0. 1 ml同法稀释至 1 ml(即含 0. 5 ug/ml的结晶天花粉蛋白 ),抽取该液0. 05 ml作皮内注射 ,观察 20 min,皮试阴性者先用剩余皮试液(0. 045 mg/0. 9 ml )做试探性肌内注射 ,观察 2 h,如血压、心率等无异常反应 ,再注射全量。肌内注射 ,取本品 2. 4 mg作臀部肌内注射。用天花粉后 ,48 h卧床休息 ,观察血压、脉搏、体温及副反应情况。,2、局部用药： MTX囊内注射1mg/kg，也可采用7.45%氯化钾、 高渗葡萄糖或天花粉晶体,3、局部与全身联合用药： （1） MTX囊内注射+MTX(口服或肌内或全身注射) （2） 高渗葡萄糖或高浓度氯化钾囊内注射 +MTX (口服或 肌内或全身注射) （3） 天花粉囊内注射+MTX (口服或肌内或全身注射),七、治疗方法（二）,子宫动脉栓塞术（UAE）UAE：双侧子宫动脉注射MTX50mg/m2+明胶海绵 术后2-3天 内超声监视下清宫术。优点：1、可迅速有效止血，成功保留子宫，保留生育功能。 2、UAE后行刮宫术以及子宫病灶切除术后血HCG恢复快， 明显优于MTX保守治疗。存在问题：术后可能有下肢血栓形成，疼痛，术后发热以及对 卵巢功能的影响。UAE后子宫、卵巢功能状态的评价， 也是广受关注的问题。,七、治疗方法（三）,1、 清宫术（1）药物治疗+刮宫术：使用MTX杀胚治疗后，HCG下降正 常水平或接近正常水平后行刮宫术。此时滋养细胞已经 坏死，局部血液供应减少，局部血管形成 血栓，故降 低了手术中大出血的风险。（2） UAE+刮宫术 有报道，UAE后清宫和UAE+MTX后清 宫术术后血HCG水平下降百分比及清宫手术时间方面 进行比较，差异无统计学意义。（3）妊娠囊7周，肌层厚3.5mm是可选择超声引导下吸 宫术。,七、治疗方法（三）,2、腹腔镜及宫腔镜手术腹腔镜下病灶切除术 腹腔镜主要用于妊娠组织向腹腔及膀胱生长的病例，安全、有效、恢复快、手术时间短、出血少、住院时间短，同时能缝合子宫壁缺损，减少再次发 生CSP风险，同时保留了患者的生育功能。宫腔镜下行环型电极电切术、卵圆钳钳夹术及经宫腔镜 定位后吸刮术。 宫腔镜主要用于妊娠组织突向宫腔。一般先行MTX治疗后血HCG下降后， 再行宫腔镜手术。 优点：可以明确看到妊娠组织所在部位，定位准确，同时观察大小、性 状及血供情况，可严密止血。,七、治疗方法（三）,3、开腹病灶切除术及全子宫切除术,疗效分析,一项系统性回顾性分析CSP病例分析表明，对局部、全身及联合用药3种治疗方案进行比较，结果表明3组的成功率、治疗后HCG降至正常水平的时间均无显著性差异。MTX药物代谢动力学研究表明，局部较全身用药在提高血药浓度及减轻全身药物毒副作用方面并无优势。 药物治疗可以避免不必要的手术，保留生育功能，但耗时长，血HCG水平降至正常需要56-188天。包块吸收缓慢，需要数月至1年。可能与妊娠包块周围纤维疤痕形成及血液供应差有关。此外，也有文献报道，即使药物保守治疗成功，也因疤痕处绒毛植入而使得子宫疤痕缺损，未修复的疤痕有破裂的危险，回影响以后