剖宫产与产后出血——沈七襄二

二、产后出血剖宫产(单、双胎)产后出血,产后24h内阴道分娩出血500ml，剖宫产出血1000ml称为产后出血。产后出血是全世界产妇发病率与死亡率的主要原因。每年全世界产后出血导致127000名产妇死亡。,定义及概况,产后出血的发生率报告不一， 约占总分娩数的23%有报告为5%最高报告18%,发生率,产妇死亡,2005年全球共53600名产妇死亡，死于妊娠期至产后42天内，主要有：出血，妊高症，感染和贫血，其中，前三项占据50%。,我院剖宫产产后出血发生概况,2013年至2014年上半年止，一年半的时间内共有剖宫产手术1091台，其中产后出血有45例 ，占4.1%。,我院剖宫产及产后出血具体数据,剖宫产及产后出血单双胎分布,剖宫产及产后出血数据情况,从表内数据还看以看出，2013至2014上半年一年半时间内，行子宫切除病例占产后出血的 8.9%,剖宫产产后出血原因分析,一、子宫收缩乏力原发性子宫收缩乏力 有效的子宫收缩是产后子宫胎盘剥离面迅速止血的主要机制（子宫收缩是分娩时控制失血的基本机制）,巨大胎儿（4000g） 羊水多多产、产程过长多胎、双胎：双胎比巨大胎儿的条件更大、子宫过 大，单胎子宫容量增大了1000倍，双胎1000倍,子宫收缩乏力的原因：,机制：子宫过度扩张，子宫肌纤维弹性回缩不好,剖宫产产后出血原因分析,二、与分娩方式直接有关剖宫产产后出血是阴道分娩7.9倍阴道分娩瓜熟蒂落正常子宫收缩(内原性激素)剖宫产破膜、胎儿娩出，药物刺激子宫收缩,剖宫产产后出血原因分析,三、与妊娠方式关系密切 双胎剖宫产产后出血45例， IVF术后占73.3%阴道分娩产后出血6例，100%为IVF术后，与IVF术后产妇术前患有盆腔炎、子宫内膜异位，子宫肌瘤，排卵障碍等有关。,四、高龄初产双胎妊娠 是产后出血的重要危险因素。统计201例中高龄初产28例，有15例发生产后出血，发生率高达53.7%与IVF术后比例高(89.2%)有关,剖宫产产后出血原因分析,高龄,五、胎盘因素 胎盘异常是产后出血的重要因素之一。胎盘附着部位是出血的来源，娩出胎盘，子宫开始收缩出血才能减少，而前置胎盘、胎盘附着点过低，收缩不好。（与切口部位有关）,剖宫产产后出血原因分析,部分性,低置,植入性：侵入子宫肌层,穿透性：侵入子宫浆膜或其他盆腔结物,剖宫产产后出血特点,出血迅猛，出血量大 足月子宫供血占CO15%(5000L/min15%)=750ml/min 5分钟内出血可达2000ml，有人报告 1000ml/min,剖宫产产后出血特点,A-V难分 血管粗，扩张，供血丰富，血呈鲜红色，难分A、V,止血困难子宫收缩乏力为典型,剖宫产产后出血治疗,加强子宫收缩,药物,缩宫素 2060U VD 或 iv.(少量多次),麦角新碱 0.2mg im.,卡前列腺素 250g im. 或子宫肌注,产科处理,A栓塞（髂内A）A结扎（子宫A，髂内A）,子宫切除,术前评估、准备。(备截石位)良好的通路、粗针，23条VA监测与备血晶体、胶体、血液稀释,产后大出血的容量复苏,产后大出血的容量复苏,凝血因子只要有正常的25%就可维持止血功能,监测： 常规 Bp、 MAP、 HR、 RR、 ECG、 尿 ABP、Hb 、Hct、 血气、 电解质 凝血功能PLT、PT、APTT、FIB、D-D、INR D-D:继发性纤溶的标志; FDP20mg/L,产后大出血的容量复苏,例1，产妇，双胎，早产，重度子痫前期，肝内胆汁淤积，IVF术后，胎儿体重：2330 + 2540 = 4870g，产后子宫收缩乏力，行子宫切除。,典型病例,例2，高龄初产，双胎，早产，低置胎盘，胎盘植入，胎儿体重：2100 + 1700 = 3800g，产后子宫收缩乏力，行子宫A结扎。,典型病例,例3，产妇，双胎，IVF术后，胎儿体重：2500 + 2850 = 5350g，术后子宫收缩乏力，行子宫切除术。,典型病例,例4，单胎，胎盘植入，产后出血10000ml，行